Nasazovat antipsychotika pro management chování je jako střílet ve tmě

Antipsychotika jsou již mnoho let využívána jako léky první volby v léčbě behaviorálních a psychologických symptomů nejen u demence. Podávána jsou až u 60 procent pacientů s demencí léčených v ústavech či domovech pro seniory. Druhou velkou skupinou, kde je tato léčba často nadužívána, jsou lidé s mentálním postižením a/nebo autismem. Pozornost, kterou této problematice věnují především ve Velké Británii, inspirovala iniciativy v Česku řešit nadužívání psychofarmak i u nás.

I když preskripce antipsychotik mírně poklesla poté, co v roce 2005 Food and Drug Administration (FDA) vydala varování ohledně signifikantně zvýšeného rizika mortality (v porovnání s placebem) u antipsychotik druhé generace a o tři roky později varování rozšířila i na antipsychotika první generace, zůstávají tyto léky nadále nejčastěji předepisovanými psychofarmaky nejen u pacientů s demencí, ale i u lidí s mentálním postižením a/nebo autismem. Na nadměrné předepisování těchto léků, především u lidí s intelektuálním znevýhodněním, které je potřeba řešit ve zdravotním i sociálním systému, upozorňuje řada odborníků i organizací v zahraničí i v ČR. Například NICE (National Institute for Health and Care Excellence) Guidelines pro Challenging Behaviour z roku 2015 konstatují, že medikace má být pro management chování až poslední volbou. Podle NHS jen v Anglii každý den 30 000 až 35 000 dospělých s mentálním postižením užívá antipsychotika, ačkoli jejich zdravotní kondice neodpovídá té, pro kterou jsou tyto léky indikovány. Předepisovány jsou často i dětem a mladým dospělým.¹

V anglosaském prostředí se dnes jako základní přístup k podpoře lidí této skupiny, respektive prevenci a řešení potíží s jejich chováním používá přístup Positive Behaviour Support (PBS – podpora pozitivního chování), který disponuje nástroji funkčního ohodnocení chování a dokáže ve většině případů příčiny odhalit a potíže zmírnit, většinou přenastavením systému podpory anebo doporučením k další zdravotní péči. PBS je zmíněna v NICE a přímo ji doporučují psychiatrické guidelines.²

Jak se odborníci shodují, pokud není přesně znám biologický podklad vzniku agitovanosti, agresivity a dalších behaviorálních příznaků, je použití antipsychotik jako prvního kroku léčby kontroverzní. Nejprve je nutné zjistit, zda příčina chování není nejen fyziologická, ale také environmentální, v přístupu okolí, omezování svobody volby, nuda, nadměrná senzorická zátěž a další, a terapii cílit specificky na přítomné symptomy. Upřednostňovány by přitom měly být nefarmakologické metody a k antipsychotikům by se mělo přistoupit pouze v případě, kdy nefarmakologické přístupy selžou nebo pacient ohrožuje sebe či okolí. Antipsychotika lze také použít, pokud příznaky u pacienta působí výrazný stres a zhoršují kvalitu života jemu samotnému nebo pečovatelům. Vždy je přitom nutné je pravidelně revidovat.

Podle britského neuropsychiatra profesora Rohita Shankara, výzkumníka v oblasti intelektuálního znevýhodnění, který se podílel na iniciativě STOMP (oficiální iniciativa NHS namířená na zastavení overmedikace, která sdružuje psychiatrickou společnost i charitativní a pacientské organizace), je v případě lidí s mentálním postižením a/nebo autismem často velmi obtížné porozumět, co je příčinou jejich neklidu. Rychlou reakcí, která nemusí být vždy správná, je pak předepisování psychotropní medikace s cílem léčit možné duševní onemocnění, uklidnit nebo řešit náročné chování.

Právě Velká Británie je svým přístupem k péči o lidi s mentálním a duševním onemocněním dlouholetým příkladem. Již před desítkami let přistoupili k uzavření velkých institucí a o lidi s mentálním postižením, u nichž se vyskytují duševní poruchy až třikrát častěji než u běžné populace, je s důrazem na personalizovanou péči postaráno v místní komunitě s vlastními pečovatelskými týmy. Jak čas potvrdil, rozhodnutí vrátit tyto lidi zpět do jejich komunity bylo správné, ačkoli pro rodinu a pečovatele někdy velmi náročné. „Člověk, který nemá vhodné kognitivní schopnosti zpracovat, co se s ním děje, může reagovat násilným nebo jinak nevhodným chováním. Reakcí okolí je podávat léky, protože jde o nejjednodušší řešení,“ vysvětluje prof. Shankar s tím, že analýza velkého vzorku dat ukázala, že 17 procent lidí s mentálním postižením má předepsána antipsychotika, ale jen tři procenta z nich mají duševní onemocnění, k jehož léčbě mají být indikována.

V Česku se touto problematikou intenzivně zabývá spolek Naděje pro děti úplňku, který sdružuje rodiny pečující o své blízké s intelektovým znevýhodněním, autismem a chováním náročným na péči. „S tématem nadužívání psychotropní medikace se setkáváme velmi často. Stává se, že léky jsou dokonce podmínkou přijetí takového člověka do sociální služby nebo speciální školy, aniž by byl vyzkoušen jakýkoli jiný nefarmakologický přístup. Rozhodli jsme se proto udělat výzkum, jak jsou psychotropní léky v Česku této skupině lidí předepisovány,“ říká předseda spolku Naděje pro děti úplňku a otec dcery s poruchou autistického spektra (PAS) Petr Třešňák. Výzkum probíhá pod vedením profesora Shoumitro Deba, autora mezinárodních klinických doporučení pro tuto oblast, a za spolupráce s Ústavem zdravotnických informací a statistiky ČR. Již první výsledky jsou velmi znepokojující.

„Je zjevné, že medikace je pro lidi s mentálním postižením v Česku nad­uží­vá­na, a to dlouhodobě. Během měsíce budeme zveřejňovat přesnější čísla. Paralelně jsme pak analyzovali medikaci klientů vybraných sociálních služeb, abychom viděli konkrétní kazuistiky. A ty potvrzují celková data. Našli jsme například případ člověka, který mnoho let denně užívá třicet tablet psychiatrických léků, podíl antipsychotik v nich přitom dosahuje 117 procent maximální doporučené denní dávky. Jde o systémový problém, který bude vyžadovat systémové řešení nejen na straně Ministerstva zdravotnictví a Psychiatrické společnosti, ale také v oblasti sociální podpory. Lidé z této skupiny jsou přemedikováváni mimo jiné kvůli absenci dostatečných kapacit a odbornosti v sociálních službách,“ upozorňuje Petr Třešňák.

Podle profesora neuropsychiatrie Shoumitro Deba z Faculty of Medicine, Division of Brain Sciences, na Imperial College v Londýně jsou v průměru 49–63 procentům lidí s mentálním postižením a/nebo PAS předepisovány psychotropní léky k léčbě psychopatologie, včetně psychiatrických onemocnění nebo chování náročného na péči. V mnoha případech jsou psychotropní látky, zejména antipsychotika, používány off label bez řádné indikace, zejména při zvládání obtížného chování. V této populaci přitom převládá polyfarmacie a užívání vysokých dávek antipsychotik, což vede k riziku nežádoucích účinků a lékových interakcí. Navzdory různým národním a mezinárodním směrnicím a vládním iniciativám podporujícím snížení užívání psychotropních látek existuje jen málo důkazů o tom, že k tomu skutečně dochází. Naopak se ukazuje, že narůstá užívání antidepresiv, stabilizátorů nálady a benzodiazepinů. K vyřešení tohoto významného problému nadměrné medikace lidí s mentálním postižením a/nebo PAS je proto naléhavě zapotřebí koordinovaného úsilí více institucí.³

Léčíme chování, nebo nemoc?

Současná situace poukazuje na zásadní problém, že pomocí medikace je léčeno sociální chování v situacích, kdy jsou lidé vystresováni a reagují neadekvátně, přičemž tato léčba často zůstává bez další revize podávána dlouhodobě. Jedinci tak zbytečně dlouho zůstávají na medikaci působící i řadu nežádoucích účinků, které dříve nebo později překonají pozitivní efekt léčby.

Neopomenutelný je také finanční aspekt. Člověk s mentálním postižením může mít značné množství komorbidit, a pokud se k nim přidají další způsobené medikací, kvalita jeho života se ještě zhoršuje. Navíc to přináší značné náklady nejen na léčbu, ale i na péči a veškerou potřebnou podporu. Lidé s mentálním postižením pětkrát pravděpodobněji končí na pohotovosti než běžná populace, a to vesměs kvůli potížím, kterým se dá předcházet, jako je bolest zubů, záchvaty atd.

Tato problematika by se proto měla odrazit i ve vzdělávání nových lékařů a dalších zdravotníků, aby si problém uvědomovali a zároveň uměli pracovat s pacienty, kteří léky užívají, a pomáhali jim medikaci co nejlépe vysadit a podpořit je v životě bez psychofarmak. U praktických lékařů ve Velké Británii v posledních letech rozhodně roste povědomí o tom, že předepisování antipsychotické medikace za účelem vyřešení problematického chování je až na posledním místě.

Jak ale prof. Shankar upozorňuje, problémem zůstává, že tak obrovskému množství lidí, kteří užívají antipsychotickou medikaci, nelze léky jen tak odebrat bez toho, aniž by lékaři věděli, co přesně se v minulosti událo. Takovému kroku je potřeba věnovat mnohem více času, např. mít k dispozici multidisciplinární tým pro monitorování základních změn, což průměrně trvá až šest měsíců. „Může se také ukázat, že člověk léky skutečně potřebuje, což ale zjistíme, až když je vysadíme. Je zde i strach ze strany poskytovatele péče i rodiny z opětovného návratu těch nejhorších symptomů. Otázkou je, jak nejen změnit myšlení lidí, aby byli nápomocni a pozitivní, ale také jaké jsou možnosti jak z hlediska lékaře, pečovatelského týmu, farmaceuta, tak i extra finančních zdrojů,“ dodává.

Studie provedené ve Spojeném království a Nizozemsku prokázaly, že i po dlouhodobém užívání je možné vysadit antipsychotickou medikaci u 25–61 procent dospělých s mentálním postižením a dosáhnout 50procentního a vyššího snížení dávky u dalších 11–19 procent, ačkoli až ve 20 procentech případů byla antipsychotika během tří až čtyř let znovu nasazena, především kvůli obnově obtížně zvladatelného chování.3

Nejpoužívanějšími mezi psychofarmaky jsou antipsychotika, která jsou předepisována asi 24–32 procentům dospělých s intelektuálním postižením ve srovnání s méně než jedním procentem v běžné populaci bez mentálního postižení. Ve studii provedené na nizozemské populaci 17 procent lidí s mentálním postižením také užívalo antidepresiva a 20 procent dostávalo benzodiazepiny. Z těch, kteří dostali antipsychotika, 78 procent buď nemělo diagnózu psychózy, nebo indikace nebyla hlášena: 58 procent mělo problematické chování a 22 procent psychózu, ve 20 procentech případů nebyla indikace známa. Ve studii provedené na anglické populaci byl podobný podíl – 71 procent z těch, kteří dostávali antipsychotika, nemělo závažné duševní onemocnění. Ve stejné studii 47 procent z těch, kteří měli záznam obtížně zvladatelného chování, dostávalo antipsychotika.⁴

Evidence o účinnosti antipsychotik a jiných psychotropních látek na chování jsou omezené a nedostatečné. Problém je, že termín „challenging behaviour“, tedy náročné chování, je velmi subjektivní fenomén. „Základní otázkou zůstává, co vlastně léčíme – zda chování, nebo konkrétní nemoc. Vyplývá‑li takovéto chování z určitého duševního onemocnění, jako je např. psychóza nebo deprese, použijeme antidepresiva nebo antipsychotika. Neléčíme tím však samotné chování, ale danou nemoc. Nyní bohužel často dochází k tomu, že léčíme náročné chování bez toho, abychom nejprve zjistili správnou diagnózu nebo důvod tohoto chování. Situaci navíc znesnadňuje skutečnost, že při projevu např. agresivního chování nebývá čas vzniklý problém analyzovat a léky jsou nasazovány v naději, že něco zlepší. Je to ale jako střílet ve tmě,“ varuje prof. Shankar.

Podle guidelines NICE je pro náročné chování potřeba vyzkoušet psychologické a behaviorální metody a dopady prostředí dříve, než je předepsána medikace. Jak odborníci připomínají, teoreticky jsou doporučení NICE velmi dobrá, avšak jejich následování v praxi je složitější. Hlavním problémem ve Velké Británii je nedostatek zdrojů, např. lůžek pro lidi s mentálním postižením, což v praxi znamená, že jakékoli vyšetření v krizi se musí odehrávat v komunitě, chybějí vyškolené sestry dostupné 24/7 a nedostatečný je i přístup k legálním omezovacím prostředkům. Pozornost namířená na nadměrné předepisování antipsychotik v posledních osmi letech dosáhla snížení preskripce na národní úrovni ze 17 na 15 procent, avšak zároveň signifikantně vzrostlo množství předepisovaných antidepresiv a antiepileptik. „Psychiatři sdílejí názor, že na behaviorální problémy by psychotropní léky neměly být první volbou. Teo­re­tic­ky víme, že je to správně, ale v praxi jsme tlačeni k něčemu jinému. I proto došlo k přesunu k antiepileptikům a antidepresivům, lékům, které lidi uklidní,“ vysvětluje prof. Shankar. 

Reference:

1. www.nice.org.uk/guidance/ng11.
2. college‑report‑cr144.pdf (rcpsych.ac.uk).
3. BJPsych Advances 2023;29(5):322–333. doi:
   10.1192/bja.2022.61.
4. Kuijper 2010; Marston 2014; Sheehan 2015.