Nárůst deprese u dětí a adolescentů doprovází i vyšší suicidalita
Na letošním 16. kongresu primární péče, který se konal 18. a 19. března v Praze, se diskutovalo i o duševním zdraví. Zejména alarmující je situace v dětské psychiatrii, kde aktuálně dochází k nárůstu počtu dětí s depresemi, které nemá kdo léčit. V Česku totiž chybí více než 60 procent dětských psychiatrů. MUDr. Jana Schmidtová, Ph.D., z Ambulance dětské psychiatrie, psychiatrie, psychologie a adiktologie v Praze a Jesenici u Prahy svoji přednášku proto zaměřila zejména na to, jak i v ordinaci pediatra rozpoznat depresivní chování a stanovit u mladých pacientů vhodnou léčbu.
Samotné covidové období bylo bohužel pro řadu dětí a adolescentů velmi traumatizující z mnoha důvodů. Izolace od vrstevníků, obavy o život blízkých nebo zkušenost s úmrtím v rodině. „Do doby před očkováním byli neustále zavřeni doma a část z nich neměla kvalitní výuku. Když pak v září po velmi dlouhé době měli jít do školy, někteří trpěli školní fóbií, měli strach ze zkoušení, chyběla jim řada znalostí. Po době pobytu doma to pro ně byla změna, někteří si na to zvykli, odpojili se od vrstevnických kontaktů, zaměřili na IT technologie, začala se častěji objevovat závislost na internetu, na kyberprostoru. U dívek, které trávily mnoho času na sociálních sítích, se zvýšila incidence poruch příjmu potravy, k čemuž přispěla i izolace,“ popisuje situaci MUDr. Schmidtová.
I když v tomto období byla řada rodičů doma, což u funkční rodiny mohlo být benefitem s možností trávit více času společně, u dysfunkčních rodin se patologie rodiny ještě znásobila, protože chyběl únik např. do společnosti, za kulturou, nebyly kroužky, dětem chyběly kontakty s vrstevníky nebo i učiteli, které často domácí nesoulad vyrovnávaly. To vše mělo podle MUDr. Schmidtové za následek, že aktuálně značně přibylo úzkostných a depresivních dětí, které nyní mají strach ze školy, a adolescentů, kteří z obavy z nezvládnutí učiva mají např. před maturitou i vážné suicidální problémy.
„Situace je vážná. Zvýšilo se domácí násilí, všechny patologické jevy v rodinách zesílily a děti jsou jim více exponovány. Navíc kvůli izolaci a dalším covidovým opatřením nebylo možné realizovat běžné kompenzační strategie pro rodiče ani pro děti. V současné době vidíme situaci, kdy suicida a parasuicida (ve smyslu, že se člověk intoxikuje a přežije) ve všech dětských ambulancích rapidně narostly a bohužel narostl i počet dokonaných suicidií u dětí a adolescentů, což je alarmující. Nárůst je takový, že se děti ani nedostanou do péče psychiatra, musejí být hospitalizovány na pediatriích a pak odcházejí domů,“ říká MUDr. Schmidtová s tím, že nyní má např. v péči depresivní dítě, které čekalo šest měsíců na ošetření, a není výjimka, když rodiče volají s tím, že obvolali 40 ambulancí, kde byli odmítnuti.
Uprchlíci zátěž ještě zvýší
Již tak závažnou situaci ještě ztěžuje příliv ukrajinských uprchlíků, který samozřejmě nenechá nikoho chladným. „Dítě, které je úzkostně depresivní již před válkou, začne mít samozřejmě větší obavy, také může snadno anticipovat obavy dospělých, což vše dohromady zátěž ještě zvýší. Musíme také očekávat, že kromě dětí, které přišly v první vlně, kdy rodiče hned na začátku vyhodnotili, že je lepší tam nebýt, přijdou i děti, které již přicházejí z ohrožených míst a zažily válku. To už může jít o těžce traumatizované děti, které budou vyžadovat speciální psychiatrickou péči, protože je velké riziko, že se u nich objeví posttraumatické poruchy,“ říká MUDr. Schmidtová, podle níž zatím není jasné, jak bude péče zajišťována. „Logicky bude ale péče na nás, předpokládám, že budou osloveny příslušné ambulance v regionech, kde budou uprchlíci ubytováni. Jiná možnost není, o děti je samozřejmě potřeba se postarat. A to i v kontextu, že aktuálně je v ČR nedostatek dětských psychiatrů a situace je daleko závažnější, než kdybychom kapacity měli,“ popisuje lékařka. Své místo zde určitě má i řada organizací jako Člověk v tísni, které se o uprchlíky starají a mohou je nasměrovat na odbornou pomoc. „Již dnes, pokud jde o autistické děti, se rodiče dětí z Ukrajiny ozývají a zjišťují, kde budou mít psychiatrickou pomoc a pokračování farmakoterapie zavedené na Ukrajině,“ dodává.
Vzhledem k tomu, že v současné době nejsou dětští psychiatři kvůli návalu práce schopni všechny potřebné pacienty ošetřit, přínosem pro celý systém by podle MUDr. Schmidtové bylo, kdyby dětští praktičtí lékaři věděli, jak tyto rizikové děti rozpoznat, a pomohli s jejich záchytem. Právě na toto téma koncipovala svoji odbornou přednášku.
Jak odlišit normální chování v adolescenci od deprese?
Klinickou depresí trpí jedno až dvě procenta prepubertálních dětí a pět procent adolescentů. Ve 12 letech má zkušenost s depresí cca 12 procent dívek a sedm procent chlapců. Stejně jako u dospělých se jedná o jednorázovou nebo epizodickou ataku deprese charakteristickou trvalým a všudypřítomným smutkem (alespoň 14 dní), k čemuž se přidává např. ztráta potěšení z každodenních činností, podrážděnost, negativní myšlení, nedostatek energie, potíže s koncentrací a zhoršení školního výkonu nebo poruchy chuti k jídlu a spánku, ničím nepodložené pocity viny atd. Projevy se liší podle věku, pohlaví i kulturního kontextu.
Zatímco u dospělých obvykle nebývá obtížné depresi diagnostikovat, u dětí a adolescentů často nebývá rozpoznána, a tedy ani léčena. Zpozornět je potřeba, pokud u dítěte dojde ke změně chování, které je pro jedince typické. Dítě se může začít chovat rizikovým způsobem – zatímco normální adolescent se sice také chová rizikově, ale v rámci rozumných hranic, zde tyto hranice padají (vozí se na spojnici vagonů, zkouší vylézt do výšek bez jištění, časté je i rizikové promiskuitní chování). U dětí a adolescentů se častěji objevují behaviorální a fyzické potíže připomínající různé nemoci. Docházet může i k selhávání v rámci školního prostředí. U adolescentů může být projevem i zneužívání alkoholu nebo jiných návykových látek, promiskuitní chování a poruchy příjmu potravy.
S věkem se symptomy mění. Zatímco u dětí předškolního věku je pozorována zejména podrážděnost, plačtivost, smutek, omezení aktivit a kontaktu s vrstevníky, děti ve školním věku si často stěžují na bolesti hlavy, břicha, nechtějí do školy, odmítají se odloučit od matky. U adolescentů jsou pak častější klasické symptomy deprese. Tím, co by lékaře mělo zarazit, jsou ranní pessima (na dotaz, kdy je nálada nejhorší, odpoví ráno, nikoli večer), která jsou příznakem závažnější deprese. Typický také bývá nově vzniklý či dlouhodobý abúzus návykových látek a buď nespavost, nebo nadměrná spavost.
„Obecně k depresi a disociativnímu prožívání mají větší sklon dívky, pro něž je typické stahování se do sebe, sebepoškozování a další projevy. Mají také více suicidálních pokusů než chlapci. Oproti tomu u chlapců jsou častější poruchy chování, rizikové chování, auto‑ i heteroagresivní chování a abúzus návykových látek. Varující ale je, že i když chlapci mají méně suicidálních pokusů, mají více dokonaných sebevražd,“ upozorňuje MUDr. Schmidtová. Uvědomění si rizikových faktorů deprese má význam nejen pro prevenci, ale i odhalení nemoci a její včasnou léčbu (viz rámeček).
„Depresi u dítěte můžeme někdy popsat jako agresi namířenou proti sobě. Velmi riziková je v poslední době šikana prostřednictvím sociálních sítí, která má vliv na bezprostřední rozvoj deprese a následně rychle vzniklé suicidální jednání. Samozřejmě děti, které už za sebou mají nějaké trauma, jako děti v pěstounské péči nebo nyní uprchlíci a žadatelé o azyl, budou mít velký sklon reagovat na zátěž či jiné vlivy depresivně a je potřeba na to myslet,“ upozorňuje lékařka.
O závažnou depresi se jedná vždy, pokud se objeví suicidální myšlenky a tendence. Zásadní vliv na depresivní prožívání a suicidalitu má sebepoškozování, předchozí suicidální pokusy, přítomnost těžkých disociativních projevů (dítě si některé události nepamatuje, má imaginární kamarády atd.), závažné trauma v anamnéze dítěte, zvláště devastující či zničující dopad na psychiku má trauma sexuální. „Je třeba počítat s tím, že prožívá‑li dítě trauma, zpravidla nám to neřekne, protože samotné vyslovení toho, co se dělo nebo děje, je spojeno s obrovskou úzkostí. Často má pocity viny a nechce o problému mluvit. Proto je při podezření potřeba se na to cíleně doptat, když se nezeptáte, nezjistíte to,“ vyzývá lékaře MUDr. Schmidtová.
Dopady covidu na psychické zdraví dětí
Dopady pandemie covidu‑19 na wellbeing žáků ukazují např. výsledky studie PAQ Research (září 2021 vs. 2019, n = 2 243 dětí 1.–9. ročník ZŠ), podle nichž o 20 procentních bodů vzrostl oproti době před pandemií počet žáků, kteří pociťovali alespoň jednou týdně špatnou náladu. „Jde o každé páté dítě, což je značný nárůst, který vidíme i v našich ordinacích. Studie zjistila významné zhoršení duševního zdraví žáků, především u těch, kteří nestíhali učivo během online výuky. Ke zhoršení wellbeingu oproti době před covidem došlo u žáků všech ročníků. Frekventnější je především zmíněný výskyt špatných nálad nebo problémy se spánkem,“ uvedla MUDr. Schmidtová s tím, že výskyt duševních potíží je častější u dětí z neúplných rodin a u dětí méně vzdělaných rodičů.
Situace je obdobná na celém světě. Evropská metaanalýza řady studií srovnávající průzkumy z roku 2021 oproti roku 2020 ukazuje, že vnímaný dopad na duševní zdraví a psychopatologii dětí a adolescentů dramaticky vzrostl, a to ze „střední“ míry v roce 2020 na „silnou“ nebo „extrémní“ v roce 2021. Zaznamenán byl značný nárůst počtu doporučení a žádostí o pedopsychiatrické vyšetření. K nárůstu došlo především u diagnóz suicidální krize, úzkostné poruchy (o 20 %), poruchy příjmu potravy a depresivní poruchy (o 25 %). Data také ukazují výrazné zvýšení domácího násilí a sexuálního zneužívání. V globálním měřítku má dnes jeden ze čtyř mladistvých klinicky zvýšené symptomy deprese a jeden z pěti má zvýšené symptomy úzkosti. I v zahraničí se nyní diskutuje o tom, jak posílit pedopsychologickou oblast, aby se takovéto děti zvládaly ošetřit, zejména se hovoří o posílení vyšetření formou telemedicíny.
Dětským praktickým lékařům, kteří se chtějí vedle svého úsudku spolehnout i na jinou objektivní metodu, doporučuje MUDr. Schmidtová používání jednoduchého dotazníku Sebeposuzovací škály depresivity pro děti (CDI). Ten pomůže posoudit děti od sedmi do 17 let a dítě jej může vyplnit v ordinaci během deseti minut. Místo složitého a časově náročného vyptávání, ve kterém nemá oproti psychiatrům profesní rutinu, pomohou jasně položené otázky s manuálem pro vyhodnocení lékaři orientovat se v tom, zda je dítě depresivní, je v riziku a zda je potřeba podniknout další kroky.
Suicidalita u adolescentů
V ČR patří dokonaná sebevražda mezi nejčastější příčiny úmrtí dětí a adolescentů a míra suicidality u dětí 0–14 let je u nás nad průměrem EU (např. pětkrát vyšší než v Německu nebo Velké Británii). Výskyt suicidií a suicidálních pokusů v české adolescentní populaci patří dokonce k nejvyšším v Evropě. Na každou dokonanou sebevraždu adolescentů připadá zhruba 100 nahlášených suicidálních pokusů.
U adolescentů a mladých dospělých (18–25 let) dochází často k sebepoškozování, které riziko suicidality zvyšuje, a proto je potřeba se na to při prohlídkách zaměřit (k nejčastějším oblastem sebepoškozování patří zápěstí, často stehna, vzácně prsa či genitálie). Významným prediktorem sebepoškozování je trauma, sexuální násilí a disociace. „Často se říká, že kdo o sebevraždě mluví, ten to neudělá. Není to pravda a je potřeba o tomto přežitém mýtu vědět. Mluvení o sebevraždě může znamenat volání o pomoc. Pokud to přejdete, pacient se může posunout do další fáze, proto je potřeba vždy brát tento signál vážně,“ radí lékařka.
Podle dat z ČR z roku 2019 mapujících míru výskytu hospitalizací pro úmyslné sebepoškození byl nejvyšší výskyt hospitalizací u osob ve věku 15–19 let, kdy je navíc výrazně vyšší u dívek než u chlapců. Tento profil je zcela odlišný od věkového profilu dokonaných sebevražd, kterých je výrazně více u hochů, a to ve všech věkových skupinách. „Pokud tedy půjde o chlapce, je třeba se problémem více zabývat, protože bohužel právě u nich suicidální pokusy končí častěji špatně… Pokud máte dospělého nebo dítě s jasně deklarovaným úmyslem se zabít – je zde myšlena nejen přítomnost sebevražedných myšlenek, ale i plánů na realizaci a tendenci vše vykonat (bývá většinou i sepsán dopis na rozloučenou) –, v té chvíli při otevřeně sebevražedném stavu máme povinnost pacienta hospitalizovat i proti jeho vůli, tedy zavolat RZ a výroky a vše potřebné zaznamenat, aby to následně pacient nemohl bagatelizovat nebo popřít při vyšetření dalším specialistou. To se děje zejména u těch jedinců s jasným úmyslem zemřít, kterým jste jejich záměr překazili,“ vysvětluje MUDr. Schmidtová.
Vzhledem k tomu, že suicidální nápady či ideace nejsou u adolescentů málo obvyklé, potřebuje lékař při vyšetření zjistit, zda se jedná pouze o nápad, vágní myšlenku, nebo tendence a opravdový záměr, který je prezentován konkrétním ukotveným plánem. Poměrně častým jevem při plánování sebevraždy, zejména u adolescentů, je kombinace s alkoholem nebo drogami pro dodání si kuráže, cíleným či záměrným otupěním zdravého rozumu či vůle se zvyšuje šance si ublížit. Snížení příležitosti, např. omezení dostupnosti léků, může v některých případech rizikovému chování zabránit.
Jak ale lékařka upozorňuje, jak u dospělých, tak i u dětí platí, že pokud jedinec učiní pevné rozhodnutí spáchat sebevraždu, napíše dopis na rozloučenou atd., nemusí být jeho záměr pro okolí či lékaře vůbec rozpoznatelný. „V tu chvíli už ví, jak to udělá, kdy to udělá… Takže pokud se dosud neklidný jedinec v riziku TS najednou zásadně zklidní, je vyrovnaný, veselý, je spíše rizikový, v tu chvíli je potřeba situaci řešit. Právě tady může dojít k podcenění suicidálního rizika,“ dodává.
Indikátory akutního suicidálního rizika (individuální faktory):
Pro screening suicidálního rizikového chování pomohou podle odborníků při rozhovoru s dítětem otázky typu: Myslíš si, že už nechceš žít nebo že nestojí za to žít? Stává se ti to často? Přemýšlíš o tom neúmyslně/bezděčně, trápí tě nechtěně sebevražedné myšlenky? Daří se ti tyto myšlenky odehnat? Máš konkrétní nápady, jak bys to udělal/a? Je něco, co ti brání v tom, aby ses zabil/a? Mluvil/a jsi o svých sebevražedných myšlenkách s někým jiným? Zkusil/a jsi se někdy zabít? Spáchal sebevraždu někdo z tvé rodiny nebo přátel a známých?
V zahraničí pomáhá lékařům v primární péči s možným odhalením suicidálního rizika Pětibodový dotazník pro lékaře v primární péči, který monitoruje sebevražedné myšlenky a úmysl zemřít.
Jak lékařka radí, vedle psychoterapie, která je vhodná v jakékoli fázi, lze v primární péči využít léčby antidepresivy, kde lékem volby pro děti do šesti let je sertralin, který pokryje depresivní i úzkostné příznaky. U jakéhokoli SSRI je ale potřeba začít s nízkou dávkou, kterou lze postupně navyšovat, přičemž efekt se dostavuje až za 14 dnů od nasazení. U závažných případů je vhodná augmentace léčby SSRI atypickým antipsychotikem (risperidon, quetiapin), aby se u dítěte posílil spánek a snížilo riziko sebepoškozování v nočních hodinách.
Deprese u dětí a adolescentů a s tím spojené riziko suicidálního jednání se tedy stává závažným problémem současnosti. Nejen v ČR je zdokumentován aktuálně nárůst depresivního prožívání a zvýšení incidence suicidality v souvislosti s pandemií covid‑19. V Česku je navíc aktuálně citelný nedostatek ambulantních dětských psychiatrů (málo je i psychiatrů pro dospělé), což se v praxi projevuje špatnou dostupností ošetření psychických potíží u dětí. Přetížená je i lůžková péče, která má pro současnou situaci zcela nedostatečnou kapacitu. „V letech 2021–2022 byla pedopsychiatry společně s MZ ČR hledána opatření, jak trend nedostatku pedopsychiatrické péče změnit, nicméně dopad zavedených opatření lze očekávat až s odstupem. Některé postupy v diagnostice a léčbě deprese u méně závažných psychických potíží realizované vyškolenými lékaři PLDD a PLD by mohly v této nelehké době významně pomoci situaci zlepšit,“ uzavírá MUDr. Schmidtová.
