Nárůst antibakteriální rezistence již nelze zastavit, snahou je ji zpomalit

Období, kdy byla antibiotika nepostradatelnou součástí medicíny, se zřejmě chýlí ke konci. Již několik let lékaři varují, že kvůli nadužívání těchto klíčových léků jsou bakterie tak odolné, že na ně nezabírá téměř nic. Antibakteriální rezistence a vznik superinfekcí tak patřily k diskutovaným tématům i na VIII. kongresu klinické mikrobiologie, infekčních nemocí a epidemiologie (KMINE), který se konal od 22. do 24. září 2022.

„Jsme v podstatě na konci antibiotické éry. Bude‑li rezistence pokračovat tempem, které nyní vidíme, budou podle odhadů Světové zdravotnické organizace v roce 2050 infekce vyvolané odolnými bakteriemi nejčastější příčinou úmrtí. Předstihnou kardiovaskulární choroby a onkologická onemocnění a dostaneme se do éry před 2. světovou válkou,“ varuje MUDr. Václava Adámková, Ph.D., primářka Klinické mikrobiologie a ATB centra Ústavu lékařské biochemie a laboratorní diagnostiky VFN v Praze.

Častěji než dříve se také objevují takzvané superinfekce, tedy infekce vyvolané bakteriemi extrémně odolnými vůči antibiotické léčbě. Infektologové a mikrobiologové upozorňují, že trend už pravděpodobně nepůjde zvrátit, ale je nutné jej alespoň zpomalit. V opačném případě hrozí, že už za několik desítek let budou lidé umírat na bakteriální infekce stejně, jako tomu bylo před Flemingovým objevem penicilinu.

Nejčastěji se podle lékařů extrémně odolnými bakteriemi nakazí pacienti v nemocnicích, při zákrocích, kdy dochází k narušení kůže – ať už při operacích, nebo při zavádění katetrů či cévek. „Nemocnice jsou místo, kde si bakterie vybudují odolnost nejsnáze, protože například v pooperační péči jsou antibiotika naprosto nenahraditelná, a tedy často používaná. Nicméně to je daň za úspěšnou medicínu, za tisíce operací, které lidem zlepšují nebo zachraňují životy a díky antibiotikům nekončí sepsí nebo jinými komplikacemi,“ vysvětluje prof. MUDr. Milan Kolář, Ph.D., přednosta Ústavu mikrobiologie Lékařské fakulty Univerzity Palackého a Fakultní nemocnice Olomouc a proděkan Lékařské fakulty Univerzity Palackého Olomouc. „Neznamená to však, že bychom se měli nemocnicím vyhýbat. Celou řadu bakterií, které způsobují nemoci, si neseme v sobě, jen čekají na vhodnou příležitost, jak se rozmnožit. A tyto bakterie za léta používání antibiotik také mají vybudovanou určitou odolnost,“ dodává.

I se superinfekcemi lze podle lékařů stále bojovat, nicméně je to výrazně složitější. „Hlavní potíž spočívá v tom, že u závažných nemocničních infekcí musíme nasadit antibiotika hned. Často hrajeme o čas a jakákoli prodleva může pacienta ohrozit na životě. K tomu potřebujeme moderní účinná antibiotika a perfektní výsledky z našich laboratoří,“ popisuje prim. MUDr. Pavel Dlouhý, předseda Společnosti infekčního lékařství ČLS JEP.

Prostor pro zlepšení je v primární i nemocniční péči

Světový trend evoluce bakterií odolných vůči antibiotikům je nicméně podle expertů neúprosný a jediné, co je podle nich možné, je jeho dopady zmírnit. „V první řadě je nutné dbát na nemocniční hygienu a správné používání antibiotik v nemocnicích i mimo ně. Musí také fungovat rychlá a bezchybná diagnostika, kdy mikrobiologové určí, s jakou bakterií bojujeme a které antibiotikum na ni zabere,“ říká prim. Dlouhý.

Velký prostor na zlepšení je podle prim. Adámkové v primární péči v ordinacích praktických lékařů jak pro děti a dorost, tak pro dospělé. „Je to první linie léčby a většinou pacient nepřichází v tak těžkém stavu jako do nemocnice. Ale i v rámci hospitalizace často vidíme, že třeba mladší lékař, když si není po obdržení výsledku z biochemie jistý, proč pacientovi mírně stoupají zánětlivé parametry, raději nasadí ihned antibiotika, než aby pátral dál po tom, proč k tomu dochází. Často je to třeba jen po provedeném operačním výkonu, kdy se jedná o běžnou fyziologickou reakci a antibiotika ji nezmění,“ říká pro MT prim. Adámková.

Podání antibiotika by podle ní mělo být pro pacienta vždy tou nejlepší volbou. „To znamená, že jako lékař bych si měla být absolutně jistá, že pacientovy příznaky jsou příznaky bakteriální infekce, nejedná se o infekci virovou nebo mykotickou. I když se to jednoduše říká a hůře realizuje, ale v dnešní době již existují dostupná a relativně rychlá vyšetření, která lékaři v rozhodnutí pomohou,“ dodává.

Pokud se lékař v dobré víře rozhodne pro nasazení antibiotika, měl by také zvážit, které antibiotikum pacientovi na tu kterou infekci předepíše, protože neexistuje žádné „zlaté“ ATB. „Velký problém také je, že nejsou respektovány tzv. farmakokinetické a farmakodynamické parametry antibiotické léčby, kdy je následováno dávkování antibiotika z příbalového letáku bez ohledu na to, zda má pacient 50 kg, 100 kg nebo 150 kg. Bohužel čím vyšší hmotnost pacienta, tím snadněji dojde k poddávkování antibiotik a k selekci rezistence, protože nemocný prostě nemá ATB dostatečné množství,“ vysvětluje prim. Adámková, podle níž tím, co by se rozhodně nemělo dít, je nasazování antibiotik tzv. pro jistotu! „Je potřeba si uvědomit, že z forenzního hlediska špatné podání nebo poškození pacienta nevhodným podáním antibiotik existuje, soudní spory již jsou i v ČR. Není to tedy bezpečná molekula, kterou můžeme pacientovi bez obav podat a nic se neděje…“ varuje.

V začarovaném kruhu superinfekcí

Aktuální data o výskytu superinfekcí (kvůli upřednostnění covidu‑19) nyní chybějí, ale z praxe je zřejmé, že jejich výskyt narůstá. „Paradoxně přibývají právě u pacientů, kteří přijdou třeba s covidem nebo neštovicemi atd. a jejichž imunitní systém je oslaben. V nemocničním prostředí se pak nakazí bakteriální infekcí. To, co vnímáme jednoznačně, je nepříznivý trend nárůstu rezistence bakterií vůči antibiotikům. Není to otázka desetiletí, tento nárůst lze pozorovat v průběhu několika málo let.“

Srovnáme‑li éru před covidem (2015–2019) a nyní (2020–2022), je nárůst opravdu enormní, u některých bakterií v řádech několika desítek procent, především ve velkých zdravotnických zařízeních, kde jsou pacienti kumulováni. Není to přitom jen problém ČR, ale celé Evropy a celého světa.

K nejproblematičtějším bakteriím patří např. MRSA nebo Escherichia coli, která je na jedné straně přirozenou a nezbytnou součástí lidské střevní mikroflóry. Na druhou stranu je nejčastějším původcem většiny infekcí. Zatímco ještě před dvaceti lety byla většina jejích kmenů na všechna běžná ATB citlivá, dnes se vyskytují kmeny, které nereagují na žádné dostupné antibiotikum. Jen na velmi málo z nich účinkují tzv. rezervní antibiotika, která je potřeba podávat intravenózně, tedy v nemocnici. Pacient se tedy dostává do nemocničního prostředí a setkává se s dalšími bakteriemi. Negativní dopad rezistence tedy spočívá v tom, že byť klinicky mírná, život neohrožující infekce, jako je např. zánět močových cest, bude‑li vyvolána rezistentní bakterií, což se bohužel stává stále častěji, vyžaduje hospitalizaci, a tedy riziko superbakteriální infekce. S takovými případy se lékaři dnes setkávají téměř denně. Přitom kmenů, které jsou hůře citlivé na antibiotika, stále přibývá. Například dnes je již rezistentní na ATB čtvrtina ze všech kmenů Escherichia coli, přitom se jedná o bakterii, na kterou ATB vždy dobře fungovala.

Jak prim Adámková připomíná, bakteriální rezistence sice na první pohled není vidět, bakterie kvůli rezistenci nezpůsobí jinou infekci. Problém je však v tom, že nám ubývají možnosti, jak i banální infekci léčit. „Je to tichý zabiják, který se na první pohled neprojevuje a nemluví se o ní, protože rezistence tady existovala již od doby vzniku ATB,“ dodává. Dnes může např. rezistence na pseudomonádu vzniknout během jediné léčby, tedy ze dne na den. Na druhou stranu stále existují bakterie, např. Streptococcus pyogenes, který je stále citlivý na penicilin.

Boj proti superinfekcím je úkolem i pro farmaceutické firmy, ovšem složitým. Jak vysvětluje Adámková, bakterie je tak jednoduchá buňka, že všechny mechanismy, kde bylo možno proti ní nějak ATB zasáhnout, již byly vyčerpány. Aktuálně vyvíjené nové molekuly jsou pouze vylepšením těch stávajících, které jsou k dispozici, tudíž pro bakterii nejsou novinkou. „Vývoj nového antibiotika zabere měsíce i roky a stojí stovky milionů korun. Některé bakterie získávají odolnost na léky během několika hodin nebo dní, což vývoj samozřejmě ztěžuje. Málokterá firma chce investovat takové prostředky do vývoje léku, když ví, že bude použitelný třeba jen rok,“ říká prof. Kolář. Nadějné se podle odborníků v tuto chvíli jeví použití tzv. cytoantibiotik nebo extraktů z rostlin, kterým se zatím bakterie neumějí tak rychle bránit. Je to však otázka budoucnosti, v tuto chvíli žádný takovýto komerční lék není.

Nadužívání antibiotik je celosvětovým problémem, který podle expertů v největší míře stojí za rostoucí odolností bakterií. Podle Státního zdravotního ústavu za posledních 30 let vzrostla jejich spotřeba v Česku o pětinu. „Antibiotika se začala masivně nadužívat už v 60. a 70. letech minulého století zejména v západním světě. K nám tento trend dorazil po revoluci také, lékaři začali předepisovat antibiotika i na choroby, které jsou virového původu. V posledních letech však mám dojem, že běžná populace problém vnímá a sama zvažuje, zda jsou skutečně potřeba,“ naznačuje pozitivní obrat v myšlení prof. Kolář. Lékaři však upozorňují na další zdroj odolných bakterií – živočišnou výrobu. Více než 50 procent celosvětově vyrobených antibiotik se totiž používá k léčbě zvířat. „Chovatelé podávají antibiotika zvířatům zcela běžně a regulace je tam ve srovnání s lidskou medicínou mnohem nižší. Antibiotika se pak v mase či jiných potravinách mohou dostat na náš stůl, čímž si v sobě opět pěstujeme odolné bakterie,“ varuje prim. Dlouhý. V Evropské unii jsou antibiotika jako tzv. růstový promotor zakázána, lékaři však upozorňují na to, že v řadě jiných států takové omezení neplatí.

Zásadní je podle odborníků zvýšit povědomí o vzniku rezistence v široké veřejnosti. Pomohlo by, aby si lidé problém uvědomili a nevyžadovali po svém praktickém lékaři antibiotikum na každou virózu. Každý by měl vědět, že to, že má teplotu, ještě neznamená, že potřebuje antibiotikum.