Národní diabetologický program – kde se nacházíme?

Dánské království je – kromě jiných předností – známo velmi dobrou péčí o nemocné s diabetem; právě Dánsko proto také v roce 2012 hostilo Evropské diabetologické fórum, pořádané Organizací pro hospodářskou spolupráci a rozvoj (OECD), a jeho zastupitelský úřad v Praze o rok později (v únoru 2013) poskytl svou půdu k uspořádání odborného semináře věnovaného tehdy právě zahajovanému Národnímu diabetologickému programu České republiky. A přesně po dvou letech, v únoru 2015, se Dánské velvyslanectví v Praze stalo dějištěm dalšího diskusního odpoledne na téma diabetologie; tentokrát již však s cílem zhodnotit postup implementace Národního diabetologického programu ČR a první dosažené výsledky a naznačit další kroky k jeho realizaci.

Východiskem odborné diskuse, která na Dánském velvyslanectví v Praze proběhla díky pozvání velvyslance Dánského království v ČR pana Christiana Hoppeho, byla dvě úvodní sdělení věnovaná právě implementaci programu. Přednesli je předsedkyně České diabetologické společnosti prof. MUDr. Terezie Pelikánová, DrSc., a prezident Diabetické asociace ČR prof. MUDr. Milan Kvapil, CSc., MBA. Kromě předních českých diabetologů se akce zúčastnili představitelé zdravotních výborů Poslanecké sněmovny a Senátu Parlamentu ČR, MZ ČR, VZP, SÚKL, ÚZIS, zdravotních pojišťoven, pacientských organizací a další hosté.

Diabetes – problém zdaleka nikoli jen medicínský

Prevalence diabetu v ČR již překročila 860 000 osob, přičemž další desetitisíce postižených zatím o svém onemocnění nevědí. Počet nemocných se každoročně zvyšuje o cca 70 000 osob (v roce 2013 nově diagnostikován diabetes u 34 736 mužů a 37 864 žen), jen za poslední čtvrtstoletí se počet diabetiků zdvojnásobil. Nejméně 25 000 osob každoročně v souvislosti s diabetem umírá; léčba oněch více než 860 000 diabetiků (což představuje téměř 10 procent populace) stojí ročně 22 miliard Kč (což je desetina celého zdravotnického rozpočtu ČR). Nejdražší je přitom léčba komplikací diabetu. Trpí jimi nejméně 250 000 (29 procent) diabetiků; více než 100 000 diabetiků trpí retinopatií; cca 97 000 nefropatií; 43 000 diabetickou nohou, tisíce dalších ischemickou chorobnou srdeční či ischemickou chorobou dolních končetin. Česko přitom dle evropských dat spotřebuje na přímou léčbu diabetu více finančních prostředků než celá řada vyspělých zemí světa. Je to zejména v důsledku nákladnější léčby následných komplikací diabetu a toho, že se komplexní a intenzivní terapie nedostává všem pacientům v důsledku preskripčních omezení a finančních limitů zdravotního systému. Navíc je nutno zahrnout i ztráty, které vznikají v důsledku pracovní neschopnosti, sociálních výdajů a ztráty ze sníženého odvodu daně.

Vědecké poznatky přitom jednoznačně potvrzují, že vznik a zhoršování komplikací je možno výrazně omezit včasnou intenzivní komplexní léčbou diabetu. Pokud je léčba vedena v souladu se současnou moderní koncepcí terapie diabetu, lze zabránit vzniku většiny komplikací, a pokud již vznikly, pak zpomalit jejich zhoršování. Intenzivní a komplexní léčba vedená odborníkem v delším časovém úseku prokazatelně snižuje i úmrtnost. Je prokázáno, že včasnou detekcí a léčbou lze dosáhnout:

- poklesu celkového výskytu komplikací až o 50 procent

- oddálení vzniku pozdních komplikací až o pět let

- redukce rizika chronického selhání ledvin až o 70 procent

- redukce počtu amputací o 50 až 75 procent

- redukce rizika ztráty zraku až o 56 procent

- redukce rizika kardiovaskulárních komplikací o více než 25 procent

- prodloužení života diabetiků v průměru o tři roky

- snížení výdajů na léčbu diabetiků v průměru o 30 až 50 procent

Diabetes zdaleka není jen medicínský problém. Není to choroba jedince, nýbrž celé rodiny a také celé společnosti. Diabetologové až dosud péči o nemocné zvládají – avšak pokud by se nic nezměnilo, dříve či později budou jejich schopnosti překročeny a oni ji zvládat přestanou; medicína sama o sobě situaci nezachrání a stát ji neufinancuje. I proto rezoluce Evropského parlamentu z roku 2012 zařadila diabetes – spolu s kardiovaskulárními, nádorovými a respiračními onemocněními – mezi čtyři nejdůležitější nepřenosné chronické choroby, vyzvala k zastavení epidemie diabetu v Evropě a vyzvala členské státy k přijetí diabetologických programů.

Co již program přinesl

Česká republika byla jednou z prvních zemí, které takový program připravily, mimo jiné i proto, že měla nač navazovat – už v roce 1984 mělo totiž tehdejší Československo jako první země v Evropě vládou podporovaný

Národní diabetologický program, který vedl v ČR k vytvoření sítě specializovaných diabetologických ambulancí, vzniku diabetologických center a změnám ve vzdělávání v oboru diabetologie. Národní diabetologický program 2012–2022 byl vypracován výborem České diabetologické společnosti ČLS JEP a Diabetickou asociací ČR ve spolupráci se Společností všeobecného lékařství ČLS JEP, schválen byl symbolicky 12. 12. 2012. Byl odsouhlasen a je podporován dalšími třinácti odbornými společnostmi, třemi organizacemi pacientů, Českou asociací sester, Českou lékařskou komorou a zdravotními pojišťovnami. Má podporu zdravotních výborů Poslanecké sněmovny i Senátu Parlamentu ČR a Ministerstva zdravotnictví ČR.

Program je definován a v převážné části realizován lékařskými a zdravotnickými profesionály, má však rozsáhlé socioekonomické a psychosociální konotace, zejména ve vztahu k prevenci. Je proto dobře, že je v souladu s programy, které vypracovalo MZ ČR; je to jednak „Dlouhodobý program zlepšování zdravotního stavu obyvatelstva ČR – Zdraví pro všechny v 21. století“ (schválen v roce 2002), jednak „Národní strategie ochrany a podpory zdraví a prevence nemocí – Zdraví 2020 “ (schválen 2014).

Národní diabetologický program byl dokončen v roce 2012, v platnost vešel na počátku roku 2013 a nadále se – současně s implementací a realizací – rozvíjí. Je realizován na bázi specializované sítě diabetologických ambulancí a diabetologických center, kde se diabetologové starají o 80 % všech diabetiků. Zbytek, tedy 20 %, je v péči všeobecných praktických lékařů.

Jak připomněla T. Pelikánová, cílem a motivací programu je zlepšení kvality péče o pacienty s diabetes mellitus a omezení dopadů diabetu v oblasti zdravotní, sociální a ekonomické. Dílčími cíli pak jsou:

- zlepšení prevence diabetu 2. typu (jež se překrývá s prevencí obezity); vyžaduje to intenzivní pozornost ze strany státních orgánů, hygienické služby i zdravotníků

- systematická aktivní depistáž diabetu 2. typu, jež umožní časnou léčbu a tak zamezí velkému počtu komplikací

- zlepšení podmínek pro časnou intenzivní a komplexní terapii diabetu a jeho komorbidit v souladu s doporučenými postupy; tento bod je úhelným kamenem prevence pozdních komplikací diabetu

- zlepšení screeningu, včasného záchytu a léčby pozdních komplikací diabetu

- vytvoření racionálního systému pro kontrolu kvality systému péče o pacienty s diabetem v přímé spolupráci odborných společností, Ministerstva zdravotnictví ČR a zdravotních pojišťoven

Prof. Pelikánová uvedla rovněž nová data z epidemiologické studie ČDS pod vedením prof. Škrhy (provedena v letech 2002, 2010 a 2013). Ta ukázala zlepšení péče o diabetiky, projevující se lepší kompenzací diabetu 1. i 2. typu (pokles průměrných hodnot HbA1c), ale také zlepšenou léčbu komorbidit, tedy zvýšené procento diabetiků léčených pro hypertenzi (až 89 procent) a dyslipidémii (až 75 procent) a tomu odpovídající pokles prevalence ICHS a CMP u diabetiků typu 1 (v obou případech o 50 procent) i typu 2 (o 35, resp. 25 procent). Celkově intenzivnější léčba se tedy promítla do lepší kompenzace diabetu i nižšího výskytu cévních komplikací diabetu. Ke zvýšení došlo pouze ve výskytu diabetiků 2. typu s obezitou (o 25 procent).

Tyto skutečnosti nalezly odraz i v mezinárodním hodnocení naší republiky. Ve čtvrtém vydání hodnotící zprávy Evropské koalice pro diabetes z listopadu 2014 je ČR pozitivně hodnocena z hlediska obsahu a implementace Národního diabetologického programu, neboť obsahuje požadované kategorie, tj. prevenci (obezita, zdravá výživa, fyzická aktivita, kouření, alkohol), screening a časnou léčbu diabetu včetně komorbidit, screening a léčbu komplikací, evaluaci systému, a také z hlediska existence specializovaných edukačních sester.

Za určitý nedostatek se naopak považuje zatím slabší politická podpora programu a nižší pozornost věnovaná preventivním snahám, které nejsou adekvátně zacíleny na všechny rizikové skupiny.

Jaké jsou priority programu do budoucna

Po hodnocení dosavadního vývoje obrátil v dalším sdělení prof. M. Kvapil pozornost na budoucnost a charakterizoval dvě nejbližší priority (kromě vytvoření komplexního systému edukace, který by byl prováděn profesionálními edukátory a byl dostupný pacientům nejen z diabetologických ordinací). Jsou to:

Vytvoření racionálního systému získávání informací o kvalitě péče o pacienty s diabetem

Monitoring kvality léčby a péče jako racionální nástroj pro zisk informací o parametrech systému péče o pacienty s diabetem v přímé spolupráci České diabetologické společnosti, pojišťoven, MZ ČR a ÚZIS. Vytvoření legislativní a ekonomické báze, zavedení a systematické vedení registru obdobného tomu, jaký již řadu let buduje a využívá Česká onkologická společnost. Tento informační systém by dovolil vyhodnocovat kvalitu léčby a umožnil její racionalizaci (kde léčba není účinná, měla by se co nejrychleji nasadit jiná).

V této souvislosti uvedl některé výsledky analýzy dat VZP o léčbě diabetu v ČR, která se uskutečnila ve spolupráci Institutu biostatistiky a analýz MU v Brně, VZP a Interní kliniky 2. LF UK a FN Motol. Tento pilotní modul Národního diabetologického registru ukázal, že získaná data umožňují nejen získat celkový přehled o jednotlivých typech léčby antidiabetickými léky i léky ovlivňujícími kardiovaskulární systém a lipidové parametry v jednotlivých letech a o změnách v zastoupení jednotlivých lékových skupin, ale též vývoj celkové mortality pacientů se zaznamenanou antidiabetickou terapií v jednotlivých letech a její vývoj v jednotlivých věkových kategoriích. Sledovat lze ale též např. průměrné trvání pracovní neschopnosti nebo vyplacené finanční prostředky na invalidní důchody ve srovnání s jinými diagnózami atd. Na základě výsledků lze také prokázat např. zlepšení záchytu pozdních komplikací diabetu a jejich léčby, nebo dokonce porovnat úroveň péče v jednotlivých regionech.

Prakticky celá česká populace ve věku nad 18 let (96 % dotázaných) považuje diabetes za závažné onemocnění. Každý druhý jej dokonce vnímá jako velmi závažné onemocnění. Osobní zkušenost s výskytem diabetu u blízkých pokrevních příbuzných (rodiče, prarodiče, sourozenci) má více než třetina dotázaných.

V této souvislosti stojí za zmínku, že podle ředitele ÚZIS není pro vytváření registru překážkou – na rozdíl od často tradovaných názorů – ochrana dat a že podle ředitele SÚKL lze vycházet z velmi dobrých zkušeností s onkologickým registrem, který mj. umožnil odborné společnosti prokázat, že dobrá léčba se vyplácí.

Zlepšení přístupu českých diabetologů a diabetiků k inovativním lékům

Umožnění racionálního vstupu inovativních léků do systému a jejich využití tak, aby nebyly nasazovány až po zhoršení diabetu, ale co nejdříve, a předcházelo se tak vzniku komplikací, jejichž léčba je nejdražším segmentem péče. Platí, že úroveň kompenzace odráží preskripční limity. Včasná a intenzivní léčba s efektivním využitím inovativních léků si zpočátku vyžádá určité náklady, avšak dlouhodobě to výdaje na léčbu diabetu a jeho komplikací sníží. Racionální využití inovativních léků prospěje pacientům a výhodné bude i pro systém.

Program jako důvěryhodná cestovní mapa

Chápeme‑li Národní diabetologický program jako jakousi cestovní mapu, pak první signály ukazují, že byla naplánována dobře a přináší první úspěšné výsledky. Proto bychom ji také měli akceptovat i jako vodítko do budoucna a přejít i v dalších sférách z etapy vizí a dobrých nápadů do etapy reálných projektů. Program totiž mimo jiné obsahuje i charakteristiku katastrofy, jíž bychom se mohli dočkat, pokud bychom jeho varování nedbali.

foto. JupiterImages H

Zdroj: Medical Tribune