Na infarkt u mladých mysleme i jako na symptom

Jedním z projektů, které v roce 2009 podpořila Interní grantová agentura ministerstva zdravotnictví (IGA MZ č. NS/9770‑4/2008), byl výzkum hlavních rizikových faktorů vedoucích ke vzniku akutního infarktu myokardu u mladých nemocných. Projekt přinesl některé klíčové poznatky, které vyžadují bezprostřední přenos do lékařské praxe a zaslouží si také zvýšenou popularizaci. Laická, ale i odborná veřejnost by měla být informována, že hlavními rizikovými faktory u mladých pacientů jsou souběh rodinné zátěže a kouření. Téměř třikrát více jsou ohroženi muži. A proto ti, kdo mají mezi blízkými příbuznými pacienty po infarktu, by měli ve svém zájmu kouření rychle zanechat, případně vyhledat odbornou pomoc pro odvykání kouření.

Je známo, že se Česká republika může pyšnit propracovaným systémem kardiovaskulární péče, kterou zajišťuje 21 kardiovaskulárních center strategicky rozmístěných po celé ČR. Cílem center je, aby se nemocní s akutním infarktem myokardu dostávali co nejdříve do katetrizačních laboratoří, kde budou ošetřeni tzv. přímou angioplastikou. Uvedený výzkum, jejž koordinovala II. interní klinika VFN a 1. LF UK v Praze pod vedením prof. MUDr. Aleše Linharta, DrSc., byl zaměřen na mladé muže do 45 let a ženy do 50 let, u nichž došlo k infarktu s ST elevacemi (STEMI). Soubor tvořilo celkem 132 nemocných, což je docela reprezentativní počet vzhledem k tomu, že podle údajů z Národního registru koronárních intervencí bylo takto ošetřeno v roce 2010 asi 250 STEMI u mužů do 45 let věku a 75 u žen do 50 let. Dále se v rámci projektu analyzoval soubor 167 nemocných, kteří již byli v minulosti takto ošetřeni ve VFN v Praze. Průměrný věk celého souboru byl 41 let.

Lidé se dostávají do katetrizačních laboratoří, ale pozdě

„Naše výsledky na jednu stranu sice potvrdily, že systém funguje bezchybně a ve shodě s celostátními daty je více než 95 % nemocných ošetřeno perkutánní transluminální koronární angioplastikou (PTCA), avšak bližší pohled je alarmující. Celá polovina nemocných se dostala do katetrizační laboratoře více než devět hodin od vzniku bolestí, tedy v době, kdy takové ošetření již nepřináší zásadnější prospěch a většina nevratného poškození srdce již nastala. Hlavní příčina tohoto neutěšeného stavu je jak na straně nemocných, tak ale bohužel i na straně mnohých lékařů,“ upozorňuje prof. Linhart.

U nemocných se jedná především o podcenění problému – pacienti čekají, že bolest sama pomine, a k lékaři přicházejí opožděně. Proto je žádoucí informovanost populace o tom, že infarkt může postihnout i velmi mladé pacienty (nejmladšímu nemocnému ze sledovaného souboru nebylo ani 26 let). Podobná větší informovanost je podle prof. Linharta vhodná i ve vztahu k odborné veřejnosti. Někteří lékaři stále potíže mladých pacientů primárně připisují spíše bolestem zad či žaludku a na akutní infarkt pomyslí až ve druhé řadě. I zde tedy máme rezervy, které je nutno využít.

Výzkum akutního infarktu u mladých lidí není žádnou novinkou. Podobné práce se prováděly již v 50. a 60. letech, nicméně před 25 lety by výskyt infarktu myokardu u 40letých a 50letých nikoho nepohoršoval. Dnes se celé věkové spektrum posunuje do vyšších věkových kategorií, a proto měl výzkum odpovědět na otázku, jak vypadá populace mladých nemocných v současné době; zda za výskytem infarktu myokardu stojí především klasická ateroskleróza se svými typickými rizikovými faktory, nebo se za výskytem infarktů u mladých lidí skrývá něco dalšího. „Zjistili jsme, že hlavním rizikem pro vznik infarktu myokardu u mladých osob je souběh rodinné zátěže, dvě třetiny nemocných měli mezi rodiči či sourozenci někoho, kdo infarkt nebo mozkovou příhodu prodělal, a kouření. Přes 90 % pacientů byli aktivní kuřáci, a to většinou nikoli jen kuřáci sváteční. Více než polovina nemocných kouřila minimálně jeden balíček cigaret denně déle než 20 let. Také se potvrdilo, že téměř třikrát více jsou infarktem ohroženi muži. Mimo aktivní kouření se však také v tomto výzkumu ukázal význam pasivní expozice tabákovému kouři, která je v tomto směru vysoce škodlivá. Bohužel, u některých našich nemocných byl infarkt vyvolán požitím drog, jako jsou pervitin, kokain, ale i marihuana,“ doplňuje prof. Linhart.

Za infarktem stojí ateroskleróza, ale i jiné choroby

Odpověď na otázku, zda se změnily hlavní rizikové faktory vzniku infarktu myokardu, je určitým „zklamáním“, protože za většinou případů infarktů myokardu pořád stála klasická ateroskleróza s typickými rizikovými faktory, především kouřením, rodinou anamnézou infarktu myokardu a častější hypercholesterolémií, což platilo hlavně pro muže. Nepřekvapilo ani, že již už této mladší věkové kategorie měli nemocní s infarktem myokardu sklon k nadváze a vyšším hodnotám krevního tlaku. „Na druhou stranu jsme odhalili také skupinu nemocných, u nichž byl infarkt myokardu projevem jiného základního onemocnění, a myslím, že toto zjištění je pro praxi velmi důležité. Infarkt v mladém věku musí vést k pečlivé diferenciální diagnostice, abychom odhalili právě ty stavy, u nichž může být infarkt pouze symptomem onemocnění. Měli bychom vyloučit zánětlivé choroby počínaje hematologickou problematikou a konče zánětlivými onemocněními gastrointestinálního traktu. Je třeba také pátrat po malignitách, které jsou důležitým spouštěčem nadměrné srážlivosti. Akutní infarkt může též vyvolat abusus drog. Myslet bychom měli i na trombofilní stavy, které jsme zvyklí spíše hlídat u žilních onemocnění. Ukazuje se totiž, že akumulace více mutací v oblasti koagulační kaskády může být činitelem, který rozhoduje o tom, zda nemocný dostane infarkt myokardu, či nikoli. Nelze tedy na infarkt pohlížet pouze jako na samostatné onemocnění, ale je třeba ho zvažovat i jako symptom jiné choroby,“ míní prof. Linhart. U žen se jako rizikový faktor projevil také nižší vzrůst, což potvrdilo dřívější práce, podle nichž nižší vzrůst disponuje ke zvýšenému riziku vzniku kardiovaskulárních chorob, nejen infarktu myokardu, ale i mozkových cévních příhod.

Odborníci apelují na důslednou léčbu dyslipidémie

Projekt se zaměřil také na hodnocení významu jednotlivých laboratorních ukazatelů pro stanovení rizika nemocných. Kromě tradičních faktorů byl nalezen například významný vliv tzv. oxidativního stresu. Hodnocen byl i význam některých nových vyšetřovacích metod, které stanovují změny cévní stěny, její poddajnosti a funkce. Tyto metody by do budoucna mohly podle prof. Linharta hrát u vybraných nemocných roli při zavedení preventivní léčby.

„V neposlední řadě jsme se zaměřili i na posouzení toho, jak jsou mladí nemocní po infarktu léčeni. Pacienti mají v drtivé většině předepsané spektrum léků, které mají mít, za očekáváním zůstáváme v agresivitě léčby. Většina nemocných měla například nízké hodnoty statinů a nedosahovala cílových hodnot krevních lipidů. Zejména u mladých pacientů bychom se neměli bát používat vyšší dávky, vedoucí k normalizaci dyslipidémie, protože jedině snížení LDL cholesterolu může aterosklerózu nejen zastavit, ale také stabilizovat, nebo dokonce navodit její regresi. U mladých pacientů bychom v tomto snažení mohli být úspěšnější než u starších nemocných, u nichž je ateroskleróza více fixovaná. Není přitom třeba čekat na nějakou změnu odborných doporučení, agresivní léčbu v tomto smyslu umožňují již stávající guidelines, která ji na základě výsledků velkých mortalitních studií již v současnosti doporučují. V sekundární prevenci zvláště u mladých pacientů bychom měli apelovat na větší důslednost a snahu o agresivní léčbu,“ říká prof. Linhart.

Pozitivní je rovněž, že většina mladých osob s infarktem myokardu přestála tuto příhodu bez trvalých následků, pouze 10 % z nich dospělo k srdečnímu selhání. „Zdá se, že rozsah poškození u nich není tak veliký, jak se předpokládalo. Ukazuje se, že při postižení pouze jedné tepny je průběh v mnohém lepší než u starších pacientů, kteří mají koronární arterie stenotické v mnohem větší míře. Pro mladé pacienty je však důležité, že mají poměrně vysoké riziko rekurence, 9 % nemocných mělo nějakou další klinickou příhodu během tří let našeho sledování. I tento výsledek podporuje naléhavost agresivní hypolipidemické léčby,“ uzavírá prof. Linhart.

Projekt podpořený IGA MZ tak přinesl mnoho cenných poznatků pro klinickou praxi i další vědecké zkoumání. V současné době probíhá zveřejnění jeho závěrů v odborné literatuře.

Zdroj: Medical Tribune