Na Homolce otevřeli novou kapitolu v kardiostimulaci

Nová technologie je označovaná jako Leadless Cardiac Pacemaker (LCP). Jde o váleček o něco menší než mikrotužková baterie, který se katetrizačně umístí do pravého srdečního hrotu - a to je v podstatě všechno, vše se obejde bez dalších řezů, bez drátů. „Jedná se o systém, jehož žádná část nemusí být implantována do podkoží, není tu zapotřebí žádné propojení stimulátoru s elektrodami,“ popisuje primář kardiologického oddělení NNH prof. MUDr. Petr Neužil, CSc. Takový přístup má dvě zásadní výhody. Tou první je snížení rizika infekce.

„U stimulačních systémů se závažnější infekce objevují u zhruba 2,5 procenta pacientů, většinou jde o dlouhodobě implantované přístroje. V takovém případě je nutné systém vyndat a to včetně elektrody. Když to neuděláme, hrozí rozvoj infekční endokarditidy a tedy ohrožení života. K tomu může dojít i z lokální infekce v místě implantace stimulátoru. Je tedy nutné infekci včas přiznat a neztrácet čas nějakými lavážemi s antibiotiky nebo zaváděním drénů, opravdu jediným řešením je extrakce celého systému,“ vysvětluje prof. Neužil. Druhou výhodou nové technologie je, že při ní odpadají mechanické poruchy související s elektrodami - a ty tvoří 95 procent poruch stimulační soustavy. Pro pacienta je pak jistě důležitý i kosmetický efekt, protože není nutné vytvářet pro stimulátor kapsu v podkoží na hrudníku.

Podobně jako běžné elektrody je tento stimulátor do srdeční svaloviny připevněn tzv. aktivní fixací prostřednictvím šroubovice, uvolňující steroid. „Riziko uvolnění a případné embolizace tu existuje, ale tak tomu je i u elektrody. Výhoda je v něčem jiném a vychází už ze základních fyzikálních principů. Nový stimulátor má průměr osmnáct F, tedy 0,5 cm. Kotvící spirála na něm je tedy oproti elektrodě relativně široká. A čím širší spirála, tím nižší je riziko penetrace,“uvádí prof. Neužil s tím, že při samotném zavádění měl pocit, že jde o dotaženou technologii. „První výkon mi trval patnáct minut, druhý už jen sedm minut. To mluví za vše. Zatím jsme neviděli jediný problém.“

A jak to dostat ven?

K tomu, aby systém mohl vstoupit do praxe, bylo nutné vyvinout i postup explantace. „Bez toho, aniž bychom uměli kardiostimulátor i vyndat bez otevřeného kardiochirurgického výkonu, nebylo možné jej implantovat. To se dlouho nedařilo vyřešit.“ A právě zde byl přínos týmu NNH. „Byli jsme k celému projektu přizváni právě proto, že máme velké zkušenosti s extrakcemi elektrod za nejrůznějších, i velmi nepříznivých podmínek. Vymysleli jsme řešení, které umožňuje zúžený profil na konci systému zachytit pomocí jednoho ze tří ok na podobném katetru, jaký se používá pro zavádění. Po zacvaknutí se z katetru a stimulátoru stává jednolité těleso se zcela hladkým rozhraním jednotlivých částí. Dalo by se to přirovnat k principu, jakým se napojují moduly stanic ve vesmíru,“ popisuje prof. Neužil.

První koncept leadless stimulace pochází už z roku 1970, tehdejší technologické možnosti však nedovolovaly jeho rozvoj. Takovou fúzí elektrody a stimulátoru provedla až nyní společnost Nanostim. Během šesti let vývoje se jí podařilo mimo jiné dosáhnout toho, že baterie je zmenšená přibližně dvacetkrát a přesto vydrží stejně jako u standardního stimulátoru. Garantována životnost baterií je šestiletá, podle prvních klinických dat to vypadá, že by mohla být i delší - až osm let.  „Mnoho lékařů stálo o to, aby s námi mohli spolupracovat a být první, kdo naši technologii použije u člověka,“ říká k tomu Chris Hubbard, viceprezident společnosti Nanostim.

„Nakonec jsme zvolili Nemocnici na Homolce, a to z celé řady důvodů. Má za sebou už několik prioritních výkonů, kdy konkrétní postup byl poprvé uveden do humánní medicíny (first-in-man). Umí jednat s regulačními úřady. Pracuje tu zkušená koordinační skupina klinických studií. Nemocnice splňuje požadavek na dostatečný objem pacientů. Víme, že zde pracují schopní a uznávaní lékaři, kteří jsou navíc ochotní výsledky své práce publikovat a následně trénovat ostatní. Především ale zdejší tým v nový koncept věřil,“ dodává.

Systém zatím umožňuje pouze jednodutinovou stimulaci. „Dovedu si ale představit relativně rychlý posun k dvoudutinové stimulaci a posléze i k biventrikulární. Otevírá se před námi prostor v rámci celé elektrofyziologie. Když to bude fungovat, a zatím vše ukazuje, že bude, tak to kompletně změní implantační techniku obecně. Nabízí se třeba kombinace subkutánního defibrilátoru, který neumí stimulovat a tohoto systému. Relativně snadno tak vytvoříme analogii jednodutinového defibrilátoru, ale bez elektrod. U defibrilátorů jsou přitom poruchy elektrod a infekce daleko častější než u stimulátorů,“ ukazuje na další směry vývoje prof. Neužil, s tím, že otázkou relativně krátkého času by mělo být potvrzeno, že tento systém je MRI kompatibilní.

V rámci první studie bude nový stimulátor implantován v několika centrech přibližně padesáti pacientům. Do roku 2014 by měl získat evropskou certifikaci pro klinické použití.

Jak šel čas u kardiostimulace

K první implantaci kardiostimulátoru v humánní medicíně došlo 8. října 1958 v Karolinska University Hospital ve švédské Solně. Zavedl jej hrudní chirurg Åke Senning. Samotné zařízení vytvořil lékař s technickým vzděláním Rune Elmqvist. V podstatě je vyrobil ve vlastní kuchyni. Přestože mělo pouhé dva tranzistory, bylo velké přibližně jako hokejový puk.

Prvním pacientem byl Arne Larsson. Ten se nakonec dožil úctyhodných 86 let a jeho smrt v roce 2001 s poruchou srdečního rytmu nesouvisela – zemřel na zhoubné onemocnění kůže. Během 43 let však vystřídal 26 různých kardiostimulátorů. Čas, který díky této terapii získal, plně využil. Mimo jiné vedl organizaci, která zastupovala pacienty s kardiostimulátorem, spolupracoval s výrobci těchto technologií a aktivně vystupoval na nejrůznějších odborných fórech.

Odstup tehdejší české kardiologie od světového dění byl v této oblasti minimální –  a to především zásluhou týmu Ústavu klinické a experimentální chirurgie v Praze-Krči Klíčovou osobou programu byl doc. MUDr. Bohumil Peleška, DrSc. Pod jeho vedením došlo v roce 1962 k první klinické aplikaci kardiostimulátoru v tehdejším Československu. Úlohy operatéra se ujal americký chirurg  Timothy Takaro.

V tomto ústavu také vznikl první československý kardiostimulátor. Poprvé byl u pacienta použit v březnu 1965. Šlo u úspěšný počin – zařízení pracovalo bez problémů dva roky, poté bylo preventivně nahrazeno jiným přístrojem. Jeho autorem byl tehdy čtyřiadvacetiletý inženýr Vladimír Bičík, který později působil i v pražské Nemocnici Na Homolce.

Později přišel požadavek na kardiostimulátor, který vydává impulsy pouze tehdy, pokud má pacient vlastní srdeční akci příliš pomalou, případně ji nemá vůbec. Také u zrodu tohoto konceptu lze nalézt československou stopu – princip kardiostimulátoru tehdy nazývaného „on demand“ objevil absolvent pražské techniky Ing. Baruch Vojtěch Berkowitz.

V sedmdesátých letech se objevily první frekvenčně reagující stimulátory, které se uměly přizpůsobit potřebě pacienta – například při fyzické námaze stimulovaly rychleji.

V roce 1975 se objevily lithiové baterie, které umožnily významné zmenšení kardiostimulátoru.

V roce 1994 se objevují první důkazy o benefitu vícedutinové kardiostimulace. Od nového tisíciletí se rozvíjí resynchronitační terapie. Ta je určena pro specifickou skupinu nemocných s vleklým srdečním selháním, u kterých již maximalizovaná farmakoterapie nedokáže srdeční funkci zlepšit, a ještě nejsou nebo nemohou být indikováni k transplantaci srdce. U těchto nemocných se zavádí zvláštní typ kardiostimulátorů - defibrilátorů, kde se využívá takzvané biventrikulární stimulace k optimalizaci elektrické aktivace levé a pravé srdeční komory.

Jednou z posledních inovací pak je kardiostimulátor kompatibilní s magnetickou rezonancí, který již vstupuje do běžné praxe.

Lucie Ondřichová, www.tribune.cz

Zdroj: www.tribune.cz