Možnosti akutní terapie migrenózní cefaley

Migréna patří mezi nejčastější neurologická onemocnění. Základní přístup k akutním záchvatům zůstával dlouhou dobu neměnný, nicméně v posledních letech se na trh dostávají molekuly, které přinášejí nové terapeutické možnosti. Ve prospěch nemocných je mohou používat nejen neurologové, ale i praktičtí lékaři.

Migréna patří mezi nejčastější neurologická onemocnění a je charakterizována opakujícími se epizodami střední až silné bolesti hlavy s doprovodnými příznaky trvajícími až 72 hodin. Postihuje více než jednu miliardu lidí na světě (incidence u žen je 15–23 %, u mužů se udává 5–8 %) a je jednou z hlavních příčin snížení celkové kvality života a pracovního výkonu u pacientů v produktivním věku. V posledních letech terapie migrény prochází obrovským rozmachem a na trh se postupně dostávají nové molekuly jak k akutní, tak k profylaktické terapii.

Migrenózní cefalea patří mezi primární bolesti hlavy. Je to onemocnění chronické a ve většině případů s typickým průběhem. Migrenózní záchvat začíná prodromy, jako je nesoustředěnost, přecitlivělost, únava. Samotná bolest je asi u 20 procent pacientů předcházena aurou – nejčastěji zrakovou (světelné záblesky, proužky v zorném poli aj.), poměrně často se objevují i příznaky senzitivní (parestezie). Další formy aury včetně řečových poruch nebo paréz jsou vzácnější a zaslouží si pozornost specialisty. Následuje typická bolest hlavy, která je unilaterální, pulsující, středně silné až silné intenzity, vyskytující se na spáncích nebo za očima s doprovodnými symptomy, jako je fotofobie, fonofobie a intolerance fyzické aktivity. Někdy se rozvíjí poměrně silná nauzea, kterou musíme zohlednit při výběru akutní medikace.

Migrénu můžeme dělit dle několika kritérií. Podle průběhu záchvatů ji dělíme na migrénu s aurou nebo bez aury. Podle frekvence záchvatů pak na migrénu epizodickou a migrénu chronickou. Chronická migréna je definována jako bolest hlavy, která se objevuje 15× a vícekrát v měsíci po dobu delší než tři měsíce, z toho nejméně osm dní v měsíci má typický migrenózní charakter. Právě frekvence měsíčních záchvatů a jejich charakter je rozhodující pro klinického specialistu v rozhodnutí o vedení terapie. V případě počtu záchvatů více než 4× měsíčně (MMD – monthly migraine days) je doporučováno přejít k profylaktické terapii již pod vedením neurologa. Nicméně s migrénou se setkávají také lékaři primární péče (v ČR je přes jeden milion migreniků), a proto správné vedení akutní terapie a edukace pacienta je klíčové ke zvládnutí onemocnění již v počátečních fázích.

V dnešní době máme několik možností, jak se k akutnímu záchvatu postavit. Hned ze začátku je nutno ale připomenout, že každý pacient s migrénou je individuální nejen z hlediska subjektivního prožívání záchvatů, ale hlavně v odpovědi a toleranci na jednotlivé přípravky akutní fáze. Jednotlivé migrenózní epizody mohou být heterogenního průběhu a jsou ovlivněny spoustou vedlejších faktorů – stresové podněty, nedostatek spánku, psychiatrické komorbidity (např. deprese) či hormonální změny u žen – menstruace, menopauza apod. Opakované komplikované záchvaty s nezvládnutou profylaktickou a akutní medikací vedou od kumulace nežádoucích účinků až k paradoxnímu horšení bolestí hlavy při tzv. bolesti hlavy z nadužívání medikace (MOH – medication overuse headache).

K terapii akutního záchvatu je na trhu k dispozici několik přípravků s různými mechanismy účinku. Mezinárodní doporučení obecně volí nesteroidní protizánětlivé léky (NSAID) jako iniciální léčbu, zatímco specifická antimigrenika – triptany – jsou doporučována u středně těžkých až těžkých epizod nebo při nedostatečné odpovědi na NSAID. Filosofií je zahájit léčbu akutního migrenózního záchvatu co nejdříve a hlavně dostatečně účinně tak, aby neměl vůbec čas se rozvinout. S trvající délkou migrenózní epizody totiž odpověď na užitou záchrannou medikaci klesá. V posledních letech na trhu přibyly gepanty, které představují možnou volbu u pacientů s intolerancí nebo kontraindikací triptanů či jiných analgetik.

Nekombinovaná analgetika a NSAID

Z nekombinovaných analgetik na českém trhu můžeme využít ke zvládnutí akutního záchvatu kyselinu acetylsalicylovou 500 mg nebo paracetamol 500–1000 mg, z NSAID je k výběru relativně mnoho, například diklofenak, ibuprofen, indometacin či naproxen. Diklofenak užíváme v jednotlivé perorální dávce 50–100 mg, ibuprofen poté jako tabletu 400–800 mg. Indometacin je ve formě rektálních čípků a má dobrou toleranci. Patří mezi úlevovou medikaci, kterou můžeme volit při záchvatech se silnou nauzeou a vomitem, a je k dispozici v provedení 50 mg a 100 mg. A konečně naproxen je k dispozici v tabletě 275 mg nebo 550 mg.

Triptany

Triptany řadíme mezi specifická antimigrenika a jedná se o selektivní agonisty obou podjednotek serotoninových receptorů 5‑HT1B/1D. Musíme mít na paměti, že triptany jsou účinné jen u migrenózní cefaley (a některých jiných primárních bolestí hlavy – cluster headache), na sekundární bolest nemají žádný efekt. Toho můžeme využít při diagnostických rozpacích u netypických průběhů záchvatů v rámci terapeutického testu. Kontraindikací zahájení léčby triptany jsou zejména infarkt myokardu v anamnéze, ischemická choroba srdeční, koronární vazospasmy, tranzitorní ischemická ataka či cévní mozková příhoda. Zástupci triptanů se liší svými farmakologickými vlastnostmi, díky kterým můžeme vybrat pacientovi přípravek na míru. Všechny triptany potlačují kromě bolesti i veškeré průvodní příznaky.

Sumatriptan je v ČR nejčastěji předepisovaným triptanem. Je dostupný v několika lékových formách. V tabletové formě o síle 50 a 100 mg, ve formě rychle rozpustných dispergovatelných tablet o síle 50 a 100 mg, ve formě nosního spreje v dávce 20 mg a jako subkutánní injekce v dávce 6 mg. Aplikační forma nosního spreje je výhodná pro pacienty s těžkou nauzeou a vomitem. Pro zvlášť těžké záchvaty je určena injekční forma se snadnou aplikací pomocí autoinjektoru a rychlým nástupem účinku. U tablet začínáme dávkou 50 mg, u některých pacientů je nutno začít vyšší dávkou 100 mg dle tolerance a efektu. Maximální denní dávka by neměla překročit 300 mg.

Eletriptan je k dispozici ve formě tablet o síle 40 a 80 mg a dle dostupných studií je považován za jedno z nejúčinnějších specifických i nespecifických antimigrenik t.č. dostupných na českém trhu. Doporučená počáteční dávka je 40 mg. U pacientů, kteří nereagují dostatečně, ale léčbu dobře snášejí, indikujeme při dalším záchvatu dávku 80 mg hned zpočátku. Maximální denní dávka by neměla překročit 80 mg. Eletriptan volíme na klinicky těžké záchvaty.

Zolmitriptan je dostupný v dispergovatelné tabletě 5 mg. Není proto nutné jej zapíjet a je vhodný v situacích, kdy záchvat doprovází silná nauzea a vomitus. V případě rekurence záchvatu nemá být celková denní dávka zolmitriptanu vyšší než 10 mg.

Naratriptan se podává perorálně v dávce 2,5 mg. V klinické praxi se s oblibou užívá u menstruační migrény, nicméně je předepisován i u běžných záchvatů dle preference pacienta. Při menstruační migréně jej zpravidla předepisujeme na pět dnů v 1–2 dávkách se stejným časovým rozestupem. Nástup účinku je pomalejší, ale riziko rekurence záchvatu je mnohem nižší než například u sumatriptanu. Také se pojí s dobrou tolerancí a minimem nežádoucích účinků.

Mezi časté nežádoucí účinky triptanů obecně patří únava, nauzea, závrať, parestezie, myalgie a tzv. chest symptomy, na které je třeba pacienta upozornit. Projevují se diskomfortem na hrudi, paresteziemi paží, krku a tváří. Začínají několik minut po užití medikace a mohou trvat do jedné hodiny. Právě tyto příznaky nejčastěji vedou k ukončení léčby a je nutné na ně pacienty upozornit vždy předem.

Námelové alkaloidy

Ergotamin evidujeme jako první specifické neselektivní antimigrenikum od 30. let 20. století. Byl s oblibou připravován magistraliter v kombinaci s dalšími složkami ve formě rektálních čípků. Ergotamin má mnoho nežádoucích účinků (abdominální křeče, průjem, riziko MOH…). Jeho užívání s triptany je kontraindikováno. V dnešní době je klinickými specialisty předepisován zřídka a je považován za obsoletní volbu akutní terapie.

Gepanty

Nově se na českém trhu objevují malé molekuly inhibující CGRP – gepanty. Molekuly je možno užívat jak jako akutní, tak profylaktickou terapii. Momentálně jsou v ČR k dispozici dva přípravky – atogepant a rimegepant. Atogepant je schválen na profylaktickou terapii migrény a je předepisován v centrech pro bolesti hlavy společně s další biologickou terapií. Rimegepant je indikován k akutní léčbě a k preventivní léčbě epizodické migrény. Po splnění podmínek úhrady může být rimegepant pacientům předepsán bez doplatku neurology ambulantně i v centrech. Doporučené dávkování pro akutní léčbu migrény je 75 mg. Opět platí, že se medikace musí užít včas. Maximální dávka během 24 hodin je 75 mg.

Rimegepant je hrazen u dospělých pacientů v akutní léčbě středně těžké a těžké migrény (MIDAS skóre 11 bodů a více), s frekvencí dva až osm migrenózních dnů/měsíc (MMD), rezistentní na léčbu triptany (nedostatečná účinnost alespoň dvou různých triptanů a kombinace triptanu s nesteroidním antiflogistikem, vždy ve třech po sobě jdoucích atakách migrény) nebo kde byla léčba triptany kontraindikována nebo netolerována. Léčba rimegepantem je ukončena v případě nedostatečné účinnosti ve třech po sobě jdoucích záchvatech migrény.

Akutní nemedikamentózní léčba

A konečně frekvenci a intenzitu záchvatu můžeme zkusit ovlivnit i nefarmakologicky. Změna životosprávy, lepší zvládání stresu, psychoterapie, častější změna prostředí, aktivní pohyb a podobně, to vše může příznivě ovlivnit průběh onemocnění.

MUDr. David Mikolajek,
Centrum pro diagnostiku a léčbu bolestí hlavy, Městská nemocnice Ostrava