Možná role vitaminu D u diabetu a tyreopatií
Počty diabetiků v populaci stále stoupají, podobně narůstají i počty pacientů s tyreopatiemi. V této souvislosti nabývají na významu množící se poznatky o patogenetických souvislostech mezi deficitem vitaminu D, poruchami glukózového metabolismu a výskytem onemocnění štítné žlázy. Právě těmto vztahům se před časem věnoval prof. MUDr. Karel Vondra, DrSc., z Endokrinologického ústavu v Praze ve své přednášce na semináři nazvaném Novinky v tyreologii, pořádaném ve spolupráci s Českou endokrinologickou společností, Subkatedrou endokrinologie IPVZ a společností Merck.
V úvodu K. Vondra připomněl syntézu a roli vitaminu D v organismu. Historicky patří mezi vitaminy rozpustné v tucích. Způsobem vzniku v kůži je řazen mezi prohormony. Pro jeho chemickou strukturu, existenci intracelulárních receptorů, mechanismus účinku a rozmanitost fyziologických funkcí je možné jej považovat za hormon. Vitamin D bývá tradičně chápán jako jeden z regulačních prvků v kostním metabolismu. Jeho význam je však daleko širší.
V lidské kůži vzniká z dehydrocholesterolu působením UV záření cholekalciferol (vitamin D3). Vitamin D2 (ergokalciferol, který je rostlinného původu) i vitamin D3 jsou biologicky neaktivní a aktivují se ve dvou krocích: v játrech se mění (enzymem 25‑hydroxylázou) na 25‑hydroxycholekalciferol (kalcidiol), jež se dále mění v buňkách proximálního tubulu ledvin (enzymem 1‑hydroxylázou) na 1,25‑dihydrocholekalciferol neboli kalcitriol. Ten je hlavní biologicky aktivní formou. Obě formy cirkulují vázány na plazmatický vitamin D binding protein (DBP). „Nejlepším ukazatelem saturace vitaminu D v organismu je 25‑hydroxyvitamin D – kalcidiol, protože sumuje exogenní i endogenní zdroje vitaminu D. Důležité je uvědomit si, že jeho poločas rozpadu jsou 2–3 týdny, na rozdíl od aktivní formy vitaminu D, jež se rozpadá po 4–6 hodinách,“ připomíná K. Vondra.
Působení vitaminu D v organismu
Aktivní forma vitaminu D (1,25‑dihydroxycholekalciferol) se po vazbě na receptor dostává do buněčného jádra, kde je podle K. Vondry schopná ovlivňovat 200–500 genů lidského genomu, které se podílejí na regulaci kalciofosfátového metabolismu. Studuje se rovněž ovlivňování genů, jež kódují proteiny související s normálními funkcemi beta‑buněk Langerhansových ostrůvků a normálním účinkem inzulinu. V současnosti se ale také velmi zkoumají vlivy na imunitní systém, jak v oblasti vrozené imunity, tak získané imunity, dále antiproliferační a antiflogistické účinky vitaminu D a další. V experimentu již bylo prokázáno, že kalcitriol dokáže pozitivně ovlivnit řadu imunitních dějů během insulitidy probíhající v beta‑buňkách Langerhansových ostrůvků u diabetu 1. typu. „Bohužel potřebné terapeutické dávky vitaminu D jsou příliš vysoké – až o tři řády vyšší než koncentrace, které se používají v běžné praxi – a nelze je v klinice podávat pro hyperkalcemizující efekt,“ vysvětluje K. Vondra a dodává: „I když sekrece kalcitriolu je regulována koncentracemi kalcia, fosfátu, kalciotropními hormony a působky a zejména sérovou koncentrací kalcitriolu samotného, stojí v této souvislosti za připomenutí, že nejenom buňky ledvinných tubulů, ale i mnohé další buňky jsou schopny exprimovat receptor pro vitamin D i 1alfa‑hydroxylázu, což jim podle jejich specifických potřeb umožňuje regulovat množství aktivního hormonu, který následně vede k indukci nebo supresi celé řady genů.“ Tato parakrinně/autokrinně regulovaná tvorba kalcitriolu ale podléhá jiným regulačním mechanismům a současně vysvětluje pleiotropní účinky vitaminu D na lidský organismus. Nutným předpokladem pro fungování této regulace je však dostatek prekurzoru, tedy 25‑hydroxyvitaminu D v těle, což může vysvětlovat význam deficitu vitaminu D pro celý organismus.
Tohoto poznatku se snaží využívat i farmaceutický průmysl, který se pokouší (s ohledem na potenciálně pozitivní účinky vitaminu D na imunitní systém) vyvinout strukturální analoga vitaminu D, která by měla pouze imunomodulační účinky bez vlivu na kalciový metabolismus.
Výskyt deficitu vitaminu D narůstá v souvislosti se stárnutím populace. Jak člověk stárne, klesá schopnost jeho pokožky tvořit vitamin D; po 65. roce věku je to až o tři čtvrtiny. Odhaduje se, že v Evropě je insuficiencí vitaminu D ohrožena třetina až polovina populace. Při stanovování deficitu vitaminu D se v ČR odborníci řídí podle posledního doporučení Americké endokrinologické společnosti z roku 2011, podle kterého je deficit vitaminu D definován jako koncentrace 25(OH) vit. D menší než 20 ng/ml (nebo 50 nmol/l).
Vztah vitaminu D a diabetu
Jak již bylo řečeno, vědecké důkazy ukazují, že vitamin D hraje důležitou roli při zajištění normální funkce imunitního systému. Jeho nedostatek může vést k poruchám jeho normálních funkcí a vzniku autoimunitního zánětu. Vědci také zaznamenali, že drtivá většina pacientů s diabetem 1. typu trpí nedostatkem vitaminu D. Deficit vitaminu D během gravidity výrazně zvyšuje riziko rozvoje diabetu u dětí, naopak prevence deficitu vitaminu D, zejména v této fázi života, ale i později během laktace, je podle K. Vondry základním předpokladem úspěchu preventivních opatření vzniku diabetu 1. typu.
Deficit vitaminu D může mít velký význam pro vznik diabetu také v dospělosti, jak naznačuje studie provedená mezi branci americké armády zveřejněná v roce 2012 v časopisu Diabetologia.
Autoři této studie upozorňují, že nízké hodnoty vitaminu D mohou být u rizikových jedinců s porušenou glukózovou tolerancí prediktorem pozdějšího vzniku diabetu v dospělosti. Naopak jednoznačné doklady o významu korekce deficitu vitaminu D pro zlepšení metabolické kontroly u již manifestovaných diabetiků pro velmi omezený počet intervenčních, placebem kontrolovaných (a zejména randomizovaných) studií dosud chybějí.
Přesto z observačních i průřezových studií podle K. Vondry vyplývá, že nepochybně existuje inverzní vztah mezi deficitem vitaminu D a vznikem poruchy glukózového metabolismu s následně zvýšeným rizikem rozvoje diabetu. „Studie ukazují, že tento inverzní vztah je ovlivňován etnickými faktory a že riziko vzniku poruch klesá, pokud je vitamin D podáván spolu s vápníkem. V patogenezi poruch metabolismu glukózy během gravidity byl rovněž prokázán nezávislý vztah mezi nízkými hladinami vitaminu D a horší kompenzací gestačního diabetu,“ upozorňuje K. Vondra.
Dosud provedené studie probíhaly za různých podmínek na odlišných souborech. Řada studií s vitaminem D má navíc metodologické chyby, a tak je při jejich interpretaci třeba opatrnosti. Často chybí adjustace na tělesnou hmotnost, tělesnou aktivitu, mnohdy chybějí data o příjmu vápníku atd. Přesto podle K. Vondry přinesly výsledky recentního výzkumu důležité důkazy a poznatky o prospěšnosti dostatečné koncentrace vitaminu D, a to nejen u diabetiků. Odborníci se totiž shodují na tom, že významný deficit vitaminu D předikuje dokonce obecně zvýšené riziko mortality, a tento vztah je ještě více vyjádřen v diabetické populaci.
„Prevence deficitu vitaminu D v graviditě, časných stadiích života, ale i později, by měla být základem jakýchkoli preventivních opatření vzniku diabetu. Pro diabetology v praxi je také zajímavý poznatek, že vitamin D je v experimentu schopen udržovat intracelulární koncentrace kalcia ve velmi úzkém rozmezí, což je základní podmínkou pro optimální účinek inzulinu v periferních tkáních. Na základě výsledků publikovaných studií se řada expertů přiklání k názoru, že vitamin D má potenciál zabránit rozvoji diabetu i dalším komplikacím této nemoci,“ shrnuje K. Vondra a dodává, že suplementace deficitu vitaminu D by se měla stát součástí doporučené léčby všech diabetiků 2. typu.
Studium deficitu vitaminu D při rozvoji tyreopatie
Podle předběžných zjištění se zdá, že výrazný deficit vitaminu D může být spojen také s častějším vývojem tyreoidální autoimunity. Rovněž zkušenosti z praxe při sledování pacientů, kteří byli odesláni do Endokrinologického ústavu na vyšetření pro podezření na tyreoiditidu, potvrzují, že všichni nemocní byli v pásmu výrazného deficitu vitaminu D (průměrné vstupní hodnoty byly kolem 11,4 ng/ml, dokonce měli v 84 % hodnoty nižší než 10 ng/ml). Navíc byla u skupiny pacientů s těžkým deficitem vitaminu D (pod 10 ng/ml) podle K. Vondry hned zpočátku zjištěna v 60–80 % hypofunkce štítné žlázy, zatímco u skupiny nemocných s koncentracemi vitaminu D většími než 10 ng/ml byla zaznamenána hypofunkce jen ve 40 %. „Zatím se tyto závěry opírají pouze o malý soubor nemocných, ale zdá se, že výrazný deficit vitaminu D může být spojen s rychlejším vývojem hypotyreózy. Tuto hypotézu je však nutné ještě potvrdit na větším souboru pacientů,“ říká K. Vondra. Výzkum probíhá i v dalších oblastech tyreologie, jedna z ojedinělých studií týkající se nádorového postižení štítné žlázy od kanadských autorů z loňského roku např. prezentovala inverzní vztah mezi deficitem vitaminu D a prevalencí diferencovaného karcinomu štítné žlázy.
O prospěšnosti vitaminu D pro různé typy nemocných tedy existuje řada důkazů. „Otázkou je, jak jeho deficit u pacientů efektivně zjišťovat v kontextu nedostatečných úhrad od zdravotních pojišťoven. A pokud bychom předpokládali, že se vyskytuje u většiny našich nemocných, pak je namístě úvaha, jak jej nejlépe ovlivnit. Zda doporučovat slunění, které má svoje další rizika, hlavně pro malé děti, anebo potravinové doplňky s prekurzory vitaminu D či naopak farmakologickou intervenci,“ ptá se na závěr K. Vondra.
Zdroj: Medical Tribune