Moderní léčba hypertenze

Arteriální hypertenze je nejčastějším kardiovaskulárním onemocněním; v České republice trpí hypertenzí asi 44 % dospělé populace.

Je častější u mužů, u nichž je přítomna v 50 %, u žen je její prevalence o něco nižší, 37 procent.

I přes poměrně snadnou diagnostiku tohoto onemocnění stále téměř třetina pacientů o své hypertenzi vůbec neví a farmaky snižujícími krevní tlak je léčena pouze o něco více než polovina nemocných (59

Kontrola hypertenze u českých pacientů i ve světě se i přes dostupnost široké palety antihypertenzních léčiv zlepšuje jen velmi pozvolna a cílového krevního tlaku dosahuje pouze 42 % pacientů léčených farmakoterapií a necelá čtvrtina všech hypertoniků. Jakým způsobem bychom mohli léčbu hypertenze našich pacientů zlepšit?

Prvním krokem je zlepšení diagnostiky. Aby byla hypertenze častěji diagnostikována a mohla být léčena, je nezbytné u každého pacienta při každé návštěvě v ordinaci měřit krevní tlak. Ke zvýšení přesnosti měření je vhodné tlak při jedné návštěvě měřit vícekrát, nejlépe třikrát (jak udávají současná doporučení České společnosti pro hypertenzi) a řídit se průměrem 2. a 3. měření. První naměřená hodnota tlaku bývá u většiny pacientů vyšší.

Při počáteční diagnostice hypertenze je vhodné více využívat ambulantní 24hodinové monitorování krevního tlaku (ABPM). Britští autoři v metaanalýze publikované v letošním roce prokázali, že pokud se spoléháme pouze na měření krevního tlaku v ordinaci či domácí měření tlaku pacientem, diagnostikujeme hypertenzi asi u čtvrtiny pacientů chybně. Měření tlaku v ordinaci totiž mělo ve srovnání s ABPM senzitivitu i specificitu pouze 75 procent.

Část pacientů je na základě měření tlaku v ordinaci léčena, ačkoli mají tlak normální, a naopak část pacientů i přes přítomnost hypertenze v domácím prostředí léčena není. U mladých pacientů pod 40 let věku s nízkou prevalencí hypertenze kolem 10 % na základě měření v ordinaci diagnostikujeme hypertenzi správně jen u jednoho pacienta ze čtyř!

Autoři v další analýze spočítali, že rutinní využívání ABPM v diagnostice hypertenze i přes mírně vyšší počáteční náklady přináší výrazné úspory v nákladech na léčbu a také snížení výskytu kardiovaskulárních příhod, vedoucích ke snížení kvality života.

Hraní fotbalu je účinnější než běžná režimová doporučení

V současné době se diskutuje o tom, jakých cílových hodnot krevního tlaku bychom měli při léčbě našich pacientů dosáhnout. Studie ACCORD ani subanalýza studie INVEST, publikované v loňském roce, neprokázaly přínos intenzivního snižování krevního tlaku pod 130/80 mm Hg u rizikových pacientů s diabetes mellitus na snížení výskytu kardiovaskulárních příhod.

Nedávno publikovaná retrospektivní analýza studie TNT potvrdila existenci J‑křivky v léčbě hypertenze. U pacientů s ICHS a nízkým tlakem < 110–120/60–70 mm Hg byl zaznamenán zvýšený výskyt infarktu myokardu a vyšší kardiovaskulární a celková mortalita, oproti tomu výskyt CMP se s klesajícím tlakem stále snižoval. Výskyt kardiovaskulárních příhod a úmrtí byl v této studii nejnižší při krevním tlaku 146/81 mm Hg.

U všech hypertoniků bychom se měli snažit snížit tlak pod 140/90 mm Hg, jak doporučují Přehodnocení evropských guidelines pro diagnostiku a léčbu hypertenze z roku 2009. Doporučení předchozích guidelines snižovat krevní tlak pod 130/80 mm Hg u diabetiků a pacientů po prodělané kardiovaskulární příhodě může být přínosné, ale není podpořeno důkazy z randomizovaných studií.

Nefarmakologická opatření ke snížení krevního tlaku bychom měli doporučovat všem hypertonikům. Problémem však je skutečnost, že jen malý zlomek našich pacientů tato opatření dodržuje. Pokud pacient redukuje svoji váhu o 10 kg a více nebo začne provozovat pravidelnou aerobní fyzickou aktivitu, dosažený pokles tlaku může být srovnatelný s monoterapií inhibitory ACE.

Podobně při pravidelné konzumaci celozrnných jídel 3× denně byl v randomizované studii zaznamenán pokles TK o 6/3 mm Hg. Ve studii švýcarských autorů vedlo pravidelné hraní fotbalu 1 hodinu 2× týdně po dobu 3 měsíců u dosud fyzicky inaktivních mužů ve věku 25 až 45 let k výraznému poklesu diastolického tlaku, o 5 mm Hg vyššímu než u kontrol a srovnatelnému s poklesem tlaku u pacientů, kteří pravidelně běhali. Hraní fotbalu tedy bylo účinnější než běžná režimová doporučení.

Kombinační léčba hypertenze se v současnosti dostává do popředí z důvodu vyšší účinnosti i lepší snášenlivosti. Při monoterapii hypertenze jedním antihypertenzivem dosáhne cílových hodnot krevního tlaku pouze 39 % pacientů. U většiny hypertoniků lze dosáhnout efektivní kontroly tlaku pouze kombinací alespoň dvou antihypertenziv.

Díky odlišným mechanismům účinku léků z různých skupin dosáhneme při kombinaci dvou antihypertenzních léků asi 5× vyššího poklesu tlaku, než kdybychom zdvojnásobili dávku původně užívaného léku v monoterapii. V řadě případů může antihypertenzivum z určité skupiny „neutralizovat“ nežádoucí účinky léku z jiné skupiny.

Například výskyt periferních otoků při léčbě dihydropyridinovými blokátory kalciových kanálů v důsledku dilatace prekapilárních arteriol je zmírněn současným podáváním inhibitorů ACE nebo sartanů, které vedou k dilataci postkapilárních venul, a tím snížení hydrostatického tlaku v krevních kapilárách.

Dle současných doporučení bychom nasazení kombinační léčby měli zvažovat již od počátku u pacientů s výrazným zvýšením TK nad normu (o více než 20/10 mm Hg), nebo při přítomnosti mnohočetných rizikových faktorů jako subklinické postižení orgánů (např. mikroalbuminurie, hypertrofie levé komory), diabetes mellitus, renální nebo prodělané kardiovaskulární onemocnění.

V nedávno publikované studii ACCELERATE bylo u pacientů se systolickým tlakem > 150 mm Hg při zahájení léčby fixní kombinací aliskirenu s amlodipinem dosaženo rychleji cílových hodnot krevního tlaku: po 16 týdnech systolický tlak poklesl u kombinační léčby o 23,3 mm Hg a při monoterapii jednotlivými přípravky o 18,9 mm Hg (rozdíl 6,5 mm Hg, p < 0,0001).

Studijní medikace byla z důvodu nežádoucích účinků (periferní otoky, hypotenze a ortostatická hypotenze) vysazena u 14 % pacientů užívajících od počátku kombinační léčbu, u 14 % pacientů užívajících aliskiren a u 18 % pacientů užívajících amlodipin. Kombinační léčba tedy byla účinnější a lépe tolerovaná než monoterapie amlodipinem.

Adherenci zlepšuje zjednodušení léčebného režimu

Velká studie hypertoniků v Lombardii ukázala, že pacienti, kteří byli od počátku léčeni kombinací antihypertenziv, měli v průběhu 7letého sledování o 11 % nižší výskyt kardiovaskulárních příhod než pacienti na počátku léčení monoterapií. Pacienti, již po celou dobu sledování užívali monoterapii, měli oproti pacientům na kombinační léčbě výskyt kardiovaskulárních příhod o 26 % vyšší.

Časné nasazení kombinační léčby tedy kromě výraznějšího a rychlejšího snížení tlaku přináší s největší pravděpodobností také ochranu pacientů před kardiovaskulárními příhodami. Pokud budou tyto výsledky potvrzeny dalšími probíhajícími studiemi, stane se možná v brzké budoucnosti kombinační léčba metodou volby u všech hypertoniků se systolickým tlakem >150 mm Hg.

Fixní kombinace velmi účinně snižují krevní tlak. V nedávno publikovaných studiích došlo k průměrnému poklesu systolického tlaku při užívání fixních kombinací amlodipinu s telmisartanem, olmesartanem nebo valsartanem o 26 až 30 mm Hg. Ve srovnání s monoterapií amlodipinem dosáhne při použití fixní kombinace sartanu s amlodipinem významně větší část pacientů cílového krevního tlaku (53 až 66 % oproti 31 až 40 % u monoterapie amlodipinem), mají méně nežádoucích účinků a léčbu méně často vysazují.

V poslední době se již objevují výsledky prvních studií s fixními trojkombinacemi antihypertenziv, u nichž je dosažený pokles krevního tlaku po léčbě ještě výraznější.

Čím více antihypertenziv a čím více denních dávek pacienti užívají, tím je jejich adherence k léčbě nižší. Ve velké kohortě pacientů z USA byla nejvyšší adherence pacientů užívajících jeden lék (77 %) a klesala při režimu užívání skládajícím se ze dvou (70 %), tří (63 %) a čtyř léků (55 %). V praxi je cestou ke zlepšení adherence pacientů k léčbě zjednodušení léčebného režimu.

K tomuto účelu je velmi výhodné použití fixních kombinací antihypertenziv. Dle výsledků metaanalýzy devíti studií srovnávající fixní kombinace s podáváním jednotlivých komponent byla při užívání fixních kombinací zlepšena adherence pacientů o 26 procent. V dnešní době úspor je důležitý také ekonomický přínos fixních kombinací, protože významně snižují náklady na léčbu a často jsou levnější i pro samotné pacienty.

Na závěr je možno shrnout, že moderním trendem v léčbě hypertenze je použití fixních kombinací antihypertenziv. U většiny pacientů s nekomplikovanou hypertenzí (bez přidružených onemocnění) bychom měli volit kombinaci inhibitoru systému renin‑angiotensin‑aldosteron (tedy inhibitoru ACE nebo sartanu) s blokátorem kalciových kanálů nebo diuretikem.

____

autor: MUDr. Jan Václavík, Ph.D.,
Centrum pro hypertenzi,

Medical Tribune

Zdroj: Medical Tribune