Měli bychom chránit proti pneumokokovým infekcím i mladší rizikové nemocné?
Na nedávné VIII. jarní interaktivní konferenci Společnosti všeobecného lékařství ČLS JEP, kterou tradičně přivítaly prostory Kongresového centra Slovanského domu v Praze, vystoupil se zajímavým sdělením v přednáškovém bloku zaměřeném na prevenci prof. MUDr. Jiří Beran, CSc., ředitel Centra očkování a cestovní medicíny při Poliklinice II v Hradci Králové. Zaplněnému auditoriu předložil přesvědčivé argumenty, proč je rozumné chránit proti pneumokokovým infekcím nejen seniory, ale i mladší rizikové nemocné.
Pneumokoková onemocnění mohou probíhat invazivně (bakteriémie + sepse, meningitida) či neinvazivně (pneumonie, otitis media u dětí), rozdíly mezi těmito klinickými jednotkami se však leckdy stírají, například pneumonie s rozsáhlým výpotkem je spíše invazivním problémem. V roce 2012 proběhlo v České republice celkem 335 invazivních pneumokokových onemocnění (IPO), v loňském roce jich už bylo přes 400. „Víme, že nemocnost u IPO stoupá s věkem. Po zavedení plošně hrazeného dobrovolného očkování u dětí poklesla v kohortách do čtyř let věku. Dramaticky vyšší, oproti průměru 2,5násobně, je i nadále v seniorských kohortách. Téměř každý třetí (27,3 %) senior na toto onemocnění umírá. Zatímco nemocnost u malých dětí z pochopitelných důvodů v letech 2000–2012 klesala, ve věkové skupině jedinců starších 65 let došlo k její stabilizaci. Podobná data přicházejí z Nizozemska, jakmile místní obyvatelé dovrší 50. rok věku, mohou očekávat strmý nárůst incidence IPO. Podle věku jsou zde také odlišně distribuovány klinické formy IPO – mezi staršími narůstají počty pneumonií, na rozdíl od raného dětství, kdy jasně dominují meningitidy,“ upozorňuje na úvod J. Beran.
Incidence IPO v ČR v roce 2012 činila 3,2/100 000. V Evropské unii/Evropském hospodářském prostoru (EU/EHS) byla v letech 2006–2010 sledována sezónní distribuce potvrzených IPO. Výsledná křivka kopíruje výskyt „klasických“ respiračních onemocnění, nejnižší počty IPO bývají pozorovány v letních měsících, jinak se během kalendářního roku vyskytují relativně stabilně. „Ve Spojených státech bylo na přelomu milénia sledováno relativní riziko vzniku IPO v souvislosti s některými závažnými chronickými chorobami. Například u diabetu stoupá toto riziko šestinásobně oproti zdravé populaci, u solidních tumorů 34násobně a v případě hematoonkologických onemocnění je dokonce 57násobné,“ vypočítává J. Beran s tím že obdobná data máme k dispozici i u nás. Například pacienti s chorobami srdce a cév umírají na chřipku a pneumonii 52× častěji než lidé zdraví. Obecně platí, že podíl imunokompromitovaných jedinců a osob s chronickým onemocněním na incidenci IPO je vysoký. Stáří hraje podobně významnou roli při potlačování imunokompetence a oslabování imunitního systému – se zvyšujícím se věkem tento trend narůstá.
Dvě možnosti prevence s odlišnými parametry
V rámci prevence pneumokokového onemocnění je možné použít dvě vakcíny: polysacharidovou a konjugovanou. „Konjugovaná vakcína indukuje imunologickou paměť a při dalším pohledu na data týkající se invazivních pneumokokových onemocnění v EU/EHS zjistíme, že čtyři vůbec nejčastější sérotypy, které se v Evropě vyskytují, jsou ve 13valentní očkovací látce obsaženy,“ připomíná J. Beran s tím, že asi před třemi lety se začalo diskutovat o polysacharidových vakcínách v tom smyslu, že po opakovaném podávání nevytvářejí kýžený efekt – imunitní odpověď je zde buďto stejná, nebo dokonce nižší. Po očkování konjugovanou vakcínou totiž pokaždé dochází ke vzestupu koncentrace cirkulujících B‑lymfocytů, protože je indukována „klasická“ imunologická paměť. U polysacharidové očkovací látky naopak dochází k poklesu koncentrace těchto B‑lymfocytů, jelikož jsou „spotřebovány“ k imunitní odpovědi – proto tyto vakcíny vykazují sníženou odpovídavost po opakovaných očkováních. U malých dětí nebo u dospělých kolem 50. roku věku to většinou neznamená problém, horší je to ale u seniorů starších 65 let, těm je takto z krevního oběhu odebrána až polovina všech cirkulujících B‑lymfocytů, což je příčinou zmiňované hyporesponzibility.
Doporučení pro očkování proti IPO v dospělosti
Řada odborných společností ČLS JEP vypracovala v poslední době guidelines, jež se dotýkají správné klinické praxe při očkování proti pneumokokům v dospělém věku. První byla Česká vakcinologická společnost, podle které by měly být osoby ve věku 50–60 let očkovány látkou PPV23, mezi 60–65 lety PPV23 nebo PCV13 a konečně všichni starší 65 let kombinací PCV13 a PPV23, což platí i pro imunokompromitované osoby. „Moje osobní doporučení je mírně odlišné. Měli bychom očkovat proti pneumokokovým onemocněním tehdy, dokud je organismus imunokompetentní, a měli bychom k tomu využít 13valentní konjugovanou vakcínu, abychom vytvořili imunitní paměť. Je to velmi důležité, protože z této paměti můžeme ‚žít‘ i tehdy, kdy už nám je více než 65 let. Jak bylo řečeno, jedincům, kterým dáme polysacharidovou vakcínu, sice vytvoříme imunitní odpověď, nikoliv však imunitní paměť, což pak může být ve vyšším věku problém. U zdravých lidí bych proto doporučoval už v 50 letech zahájit vakcinaci konjugovanou očkovací látkou,“ doporučuje J. Beran.
Česká onkologická společnost má rovněž svoje guidelines. Říkají, že u lidí s narušenou imunitou je třeba nejprve začít 13valentní očkovací látkou, aby se vůbec vytvořila alespoň nějaká imunitní paměť, a s odstupem 2–6 měsíců je možné obohatit spektrum pokrytí patogenních sérotypů o polysacharidovou vakcínu. Pacienty, které čeká chemoterapie, by bylo velmi rozumné naočkovat konjugovanou vakcínou ještě před jejím zahájením. Zvláštní případem je očkování u zaniklé či porušené funkce sleziny, kde je vhodné obě vakcíny proti pneumokokům kombinovat a začít opět Prevenarem 13, totéž platí u osob s imunosupresivní terapií (autoimunitní revmatická onemocnění). „Pneumokoková onemocnění, a zvláště IPO, jsou významným zdravotním problémem nejen u starších, ale i u mladších, chronicky nemocných osob nebo u jedinců v určitých rizikových skupinách, kde je riziko vzniku IPO oproti zdravé populaci deseti‑ a vícenásobné. V České republice v současnosti existuje dostatek guidelines pro vakcinaci proti pneumokokovým onemocněním. Moje doporučení je, aby byli všichni chronicky nemocní bez ohledu na věk a všichni zdraví jedinci starší 50 let očkováni proti IPO, predominantně konjugovanou 13valentní vakcínou,“ uzavírá J. Beran.
Zdroj: Medical Tribune