Management bolesti v dermatologii

Porozumět tomu, co vnímá a cítí pacient, není snadné. „Stěžuje‑li si nám nemocný na bolest, jeho vnímání bolesti je něco, co se musíme snažit pochopit. To, co jeden označí za bolest mírnou, může být pro jiného bolest silná nebo nesnesitelná. Důvěra a individuální přístup ovlivňuje i adherenci pacienta k léčbě,“ uvedl Bryan T. Carroll, MD, PhD, University od Pittsburgh, Department of Dermatology. Jak připomněl, 40 procent populace trpí fobií z injekcí, dvě procenta z nich se kvůli tomuto strachu roky vyhýbají zubní a lékařské péči.

Před operací doporučuje zjistit riziko vzniku bolesti. Prediktorem akutní pooperační bolesti je podle něho odpověď na otázku, jak silnou pooperační bolest pacient očekává. Odpoví‑li pacient, že vyšší než 4 (stupnice 1–10), je třeba počítat s tím, že u něho dojde k nekontrolované bolesti během zákroku. Vyšší riziko bolesti mají pacienti:

• kteří absolvují více procedur v jeden den,

• mladší 31 let,

• s historií hyperalgezie,

• pravidelně užívající opioidy nebo anxiolytika (vyžadují‑li vyšší dávku opioidů, než kterou obvykle užívají, je nutno kontaktovat preskribujícího lékaře).

Indikátorem může být i historie katastrofizace bolesti. „Vždy se ptám, jak pacient snášel biopsii, a pokud odpoví, že to pro něho byl nejhorší zákrok vůbec, vím, že je třeba učinit potřebná opatření. Nutné je vždy před operací nemocného seznámit s tím, co ho čeká – 90 procent našich pacientů má bolesti první noc, jen u deseti procent bolest trvá i následující den,“ říká dr. Carroll.

Zvládání různé intenzity bolesti

Pacientům, u nichž se na základě předoperačního vyšetření předpokládá riziko nízké/středně intenzivní bolesti, je indikován pufrovaný lidokain. „Vždy používám přiměřenou velikost jehly, s orientací 90 stupňů. Injekci vpíchnu rychle, látku aplikuji pomalu. Se svými pacienty neustále mluvím, abych odvedl jejich pozornost, a pokud mi odpovídají, vždy mám zpětnou vazbu, jak se cítí. Když někdo zmlkne, znervózním, že se mi nedaří ho udržovat v pohodlí. V naší ordinaci neustále hraje hudba. Pacienta průběžně informuji o tom, co se děje, dávám mu pocit jistoty a také pocit, že je to on, kdo má vše pod kontrolou,“ popisuje lékař.

U pacientů, kteří jsou v riziku silné nekontrolovatelné bolesti, je postup obdobný, s tím, že se přidávají další intervence. Účinné je užití vibrací v místě vpichu, ochlazení nebo např. ibuprofen. Jak dr. Carroll připomíná, zatímco ještě před několika lety tento lék nepoužívali, nyní se k němu vracejí, přičemž multimodální terapie je nadřazena monoterapii – kombinace ibuprofen a paracetamol je efektivnější a má méně nežádoucích účinků než tyto léky podané jednotlivě nebo než opioidy.

Postoperační management u vysoce rizikových pacientů:

• léčbu NSAID a paracetamolem, zahájit před operací nebo během ní,

• analgezie chladem,

• zajistit odpočinek, udržovat operované místo ve zvýšené poloze,

• vyšetření bolesti,

• zřídka zvážit opioidy či antiemetika.

Např. při odstraňování melanomů u starších pacientů se snaží vyhýbat opioidům, zejména kvůli jejich nežádoucím účinkům, jako je obstipace či zvracení. Nedoporučuje příliš používat ani kodein vzhledem k jeho NÚ na metabolismus.

„Multimodální terapie je vždy lepší. Nikdy nenahrazuji jednu intervenci jinou, ale vždy přidávám. U pacientů s chronickou bolestí je bolest ovlivněna anamnézou a jejich zkušenost s akutní bolestí bude jiná. Nezapomínejme, že vždy existuje další intervence, kterou můžeme přidat ve snaze maximalizovat komfort pacienta,“ shrnul dr. Carroll.

Role dermatologa ve zvládání bolesti

„Nejsme specialisty na bolest, ale běžně se setkáváme s pacienty, kteří bolestí trpí. Jako dermatologové léčíme řadu chorob, které jsou typické charakteristickou bolestí, např. pyoderma gangrenosum, hidradenitis suppurativa, kalcifikující uremická arteriolopatie, vaskulitida, postherpetická neuralgie či pooperační bolest. Při léčbě těchto onemocnění by v rámci našich možností měla být vždy léčena i bolest, která je doprovází. Řešení problému bychom neměli nechávat např. na praktickém lékaři, jelikož to znamená zpoždění léčby bolesti. Ta by měla být řešena včas a ani praktik není expert na tuto problematiku,“ řekl v úvodu své přednášky Robert Micheletti, MD, University of Pennsylvania.

Podle něho je třeba mít na paměti, že užívání opioidů pro akutní bolest zvyšuje pravděpodobnost jejich dlouhodobého užívání. Vyšší dávka a delší doba podávání opioidů zvyšuje riziko dlouhodobého užívání a předávkování. „Nadměrné předepisování a užívání zbylých tablet vede ke zneužívání těchto léků, což je v současné době v USA obrovský problém. Opioidy by měly být předepisovány pouze tehdy, je‑li to nezbytně nutné, a to v nejnižší účinné dávce a na co nejkratší možnou dobu,“ připomněl s tím, že nerozpoznání a neléčení bolesti dermatologem problém neřeší. Bolest sama neodezní a pacienti budou hledat pomoc jinde, přičemž specialistů na bolest není mnoho. Důležité je znát pacienta a jeho zdravotní situaci, obzvláště onemocnění jako hepatitida, renální nebo respirační insuficience, deprese, psychiatrické problémy včetně závislostí, vědět, které léky pacient užívá, a mít informace o předchozím užívání opioidů.

Mírná až středně silná bolest:

NSAID a paracetamol (efektivnější při pravidelném naplánovaném užívání než užívání jen při bolesti), bezpečný a dobře snášený.

Středně silná až silná bolest:

běžnou volbou je oxykodon (5 mg každých 4–6 hodin), tramadol (50 mg každých 4–6 hodin). „Většina pacientů vyžaduje méně léků na bolest a po kratší dobu, než se my domníváme, že potřebují. Rozumné je předepsat 20 i méně tablet a pak situaci opět zhodnotit,“ doporučuje dr. Micheletti s radou používat neopioidní analgetika, led, teplo, zvýšenou polohu a lokální úlevu od bolesti.

V případě neuropatické bolesti je v USA doporučeno zvážit např. gabapentin či duloxetin. Při léčbě této bolesti je nutné vždy zhodnotit další faktory:

• přítomnost deprese či úzkosti, které signifikantně ovlivňují chronickou bolest,

• psychosociální faktory ovlivňující adherenci k léčbě,

• další, nepříliš běžná onemocnění, např. hidradenitis.

Jak dr. Micheletti uvedl, k dermatology méně preferovaným lékům patří hydrokodon (upřednostnit NSAID), kodein (nežádoucí účinky, nejistá úleva od bolesti) nebo fentanyl (mimo pole dermatologů). „Vyhýbáme se opioidům pro léčbu akutní bolesti nebo u opioid‑naivních pacientů, kde je vyšší riziko předávkování. Vhodné je spolupracovat v multidisciplinárním týmu a předat pacienta specialistům na léčbu bolesti. Vždy volíme léčebnou strategii přiměřenou bolesti pacienta, bezpečnou z hlediska dalších komorbidit, multimodální, opioid-šetřící léčbu. Důležitý je systematický přístup a detailní dokumentace konverzace s pacientem a managementu bolesti,“ zdůraznil dr. Micheletti.

Kontrola preskripce opioidů

Za preskripci opioidů dnes ve většině států USA zodpovídá u konkrétního pacienta jeden lékař předepisující léky, a to jen na určité období. Na základě aktuálních guidelines pro management bolesti existuje ve 46 státech z 50 program pro monitoring předepisovaných léků, kde je např. doporučena/striktně doporučena kontrola databáze uvádějící opioidy předepsané v posledních 30 dnech.

I když by dermatolog měl být připraven léčit bolest, musí znát svoji bezpečnou zónu, své limity, předepisovat jen léky, které zná, a vědět, kdy pacienta odeslat k jinému odborníkovi. Jedná se zejména o pacienty vykazující signifikantní potřebu tlumení bolesti nebo vyhledávající stále více a více léků. Jde i o případy, kdy léčba neprobíhá dle očekávání, a o pacienty, kteří terapii nedodržují.

Klíč k úspěšné léčbě bolesti u pacienta s onemocněním kůže:

• uznat a potvrdit přítomnost bolesti, když se objeví,

• podpořit pacienta a pečovat i o tento aspekt onemocnění zároveň se základní léčbou,

• dobře pacienta znát, zvážit jeho anamnézu a vyhodnotit potřebu léčby bolesti. Vědět i o dalších faktorech, jako např. deprese a úzkost,

• zvolit konzervativní režim s upřednostněním non‑opioidní léčby a vyhnout se riziku závislosti při předepisování vyšších dávek, než je nutné,

• stanovit jasná očekávání a nestavět se zbytečně mimo bezpečnou zónu. Vědět, kdy odeslat k odborníkovi.

„V posledních dekádách jsme nebyli příliš úspěšní. Úmrtí v souvislosti s předávkováním opioidy byla šestkrát častější v roce 2017 než v roce 1999. Statistiky uvádějí 130 úmrtí denně. A to je ještě pravděpodobně podhodnoceno,“ uvedl dr. Blake Phillips, MD, University of Alabama, Birmingham. Ačkoli se v průměru pacienty hlášená bolest mezi lety 1999 až 2014 v USA nezměnila, preskripce opioidů se za toto období zvýšila čtyřnásobně. V roce 2017 bylo 37 procent předávkování opioidy způsobeno předepsanými léky, na sto obyvatel USA připadlo 58 předpisů. Varující je, že v USA je pravděpodobnější zemřít na předávkování opioidy než při dopravní nehodě. Dalším rizikem opioidů je vznik závislosti, což má závažné důsledky nejen na život nemocného i celé jeho rodiny, ale i na zdravotnická a sociální zařízení.

Nejčastější pochybení v preskripci v dermatologii:

• nedostatečné zvládání bolesti,

• preskripce nadměrného množství léků – studie ukázaly, že pacienti s tou nejakutnější bolestí užívají jen část předepsaných léků a zbytek si nechávají na jindy,

• předepisování zbytečně silných dávek.

Podle současných doporučení pro zvládání bolesti v dermatologii je snaha vyhnout se opioidům u lehké bolesti, předepisovat je jen na tři dny v případě středně silné bolesti, u silné bolesti je nepředepisovat na delší období než sedm dnů a plánovat redukci dávky.

Ideální lékař:

• rozpozná bolest a potřebu intervence,

• zodpovědně navrhne intervenci odpovídající dané situaci,

• efektivně identifikuje známky zneužívání a nadužívání léků, případně závislosti,

• uvědomí si své limity a posílá pacienta k odborníkovi, když je to třeba.

„Dermatologové musejí běžně zvládat obojí, jak akutní, tak chronickou bolest, a určitě neseme i svoji zodpovědnost za nedostatečné zvládání bolesti a nadměrné předepisování opioidů v určitých situacích. Je obtížné předem určit individuální trvání a intenzitu bolesti, která se po operaci dostaví. Existují sice indikátory, které napovědí, jako procedura, lokalizace, léky užívané v minulosti, obavy a úzkost pacienta a jeho očekávání, avšak reakce je individuální. Někdy pacient po standardním lehkém zákroku volá, že nezvládá bolest a potřebuje léky, naopak jiný po obtížném výkonu, kde bychom to očekávali, léky nevyžaduje,“ uzavřel dr. Phillips.

Zdroj: MT