Liraglutid 3 mg vede k dlouhodobému snížení hmotnosti a oddaluje diabetes

Zdánlivě by to mělo být jednoduché – k redukci hmotnosti stačí, když výdej energie je vyšší než její příjem. Ve skutečnosti je léčba obezity mimořádně frustrující jak pro pacienty, tak pro lékaře, a pokud se dostaví pozitivní výsledek, až příliš často je jen přechodný. I proto na letošním kongresu Evropské asociace pro studium diabetu vzbudila pozornost data z programu klinického hodnocení SCALE ukazující na to, že váhový úbytek dosažený díky liraglutidu přetrvává i při tříletém sledování.

Obezita je jedním z nejvýznamnějších rizikových faktorů pro rozvoj diabetu – a je také faktorem velmi špatně ovlivnitelným. Navíc výhra zde málokdy bývá trvalá. Mnoho pacientů s obezitou má v anamnéze několik úspěšných pokusů o zhubnutí, ale velmi málo z nich si je schopno následně pokles váhy udržet po delší časové období. Každý kilogram se ale počítá – i relativně malá redukce hmotnosti, pokud se ji podaří udržet, může mít na další osud nemocného velký vliv. Nikdo již nepochybuje o tom, že obezita je nemoc sama o sobě. Kromě motivace k dodržování režimových opatření přitom lékaři až dosud neměli pacientům příliš co nabídnout. Farmaka schválená pro tuto indikaci (alespoň v Evropě) téměř chyběla a bariatrická chirurgie je stále určena jen úzké skupině nemocných – rozhodně nemůže být plošným řešením epidemie obezity, které čelí celý civilizovaný svět. Proto jsou s takovým zájmem sledovány studie s novými antidiabetiky, kde je redukce hmotnosti hlavním cílovým ukazatelem. Nejvíce takových dat je k dispozici pro GLP‑1 analog liraglutid, který je již také pro léčbu obezity schválen jak v USA, tak v Evropě. Tento lék vykazuje komplexní antidiabetický účinek daný mimo jiné tím, že zvyšuje inzulinovou sekreci stimulovanou glukózou, zvyšuje odpověď beta buněk pankreatu na glukózu a inhibuje sekreci glukagonu. Kromě toho je prokázáno, že snižuje chuť k jídlu, zrychluje navození pocitu sytosti a zpomaluje vyprazdňování žaludku. Liraglutid se řadí mezi dlouhodobě působící GLP‑1 analoga, a to díky silné vazbě na sérový albumin, která prodlužuje jeho účinek. Podává se subkutánně jedenkrát denně před spaním.

Na využití liraglutidu v léčbě obezity je zaměřen rozsáhlý program klinického hodnocení SCALE (Satiety and Clinical Adiposity – Liraglutide Evidence), do kterého vstoupilo více než 5 000 pacientů. Jedna z jeho studií třetí fáze SCALE Obesity and Prediabetes testuje, zda liraglutid oddaluje nástup prediabetu a diabetu u obézní populace. Její první závěry byly zveřejněny v roce 2015 v časopise New England Journal of Medicine. Do této studie vstoupilo přes 3 700 jedinců s BMI nad 30 kg/m² (respektive 27 kg/m² s komorbiditou), kteří ještě neměli diabetes. Všem bylo doporučeno omezení kalorického příjmu a cvičení, dvě třetiny navíc dostávaly liraglutid v dávce 3 mg denně, třetina pak placebo. Po roce probandi ve skupině s liraglutidem redukovali hmotnost v průměru o osm procent, v placebové větvi to bylo o 2,6 procenta. Z pacientů, kteří na začátku studie vykazovali normoglykémii, progredovalo do prediabetu sedm procent s liraglutidem oproti dvaceti procentům s placebem. U liraglutidu se také více pacientů, kteří již byli v prediabetu, vrátilo k normoglykémii (70 procent versus 32 procent). Jen velmi málo pacientů během sledování naplnilo diagnostická kritéria pro diabetes (4 na liraglutidu, 14 na placebu).

A data stále drží…

Na zasedání EASD letos v Mnichově byla zveřejněna data, podle kterých se pozitivní vliv liraglutidu na tělesnou hmotnost drží i po třech letech sledování. Možná ještě podstatnější je, že podle této analýzy liraglutid významně zpomaluje postup pacienta po kontinuu od normy přes prediabetes až k diabetu.

Tříleté sledování dokončilo 791 pacientů na liraglutidu a 337 nemocných na placebu. Podle této extenze rozdíl mezi oběma rameny studie přetrvává konzistentně bez ohledu na původní BMI. Nemocní léčení liraglutidem zredukovali 6,1 procenta tělesné hmotnosti oproti výchozí hodnotě před třemi lety, zatímco v kontrolní skupině byl zaznamenán pokles pouze o 1,9 procenta. Alespoň pět procent hmotnosti redukovala polovina pacientů léčených GLP‑1 analogem a necelá čtvrtina nemocných v kontrolní větvi. „Celkem jedenáct procent nemocných na liraglutidu redukovalo více než patnáct procent své hmotnosti – takový výsledek je něco, čeho jinak dosáhneme jen bariatrickou chirurgií. Ve skupině s placebem se takový pokles vyskytl jen u tří procent pacientů,“ komentoval na EADS tuto práci její hlavní autor, specialista na metabolická onemocnění Carel le Roux z univerzity v irském Dublinu.

Není přitom podle něj zatím zcela jasné, u koho je taková optimální odpověď pravděpodobná. „Nevíme, jak tyto nemocné charakterizovat, nebyli to ti nejmotivovanější, je zde nějaký biologický faktor, který ještě neumíme definovat.“

Vliv liraglutidu na tělesnou hmotnost koreloval rovněž s pozitivním ovlivněním lipidového spektra a především s nižším rizikem rozvoje diabetu. Během 160týdeního sledování byl diabetes 2. typu diagnostikován u 11 procent nemocných na placebu, ale jen u tří procent na liraglutidu. „Z jiného pohledu můžeme říci, že čas do nástupu diabetu je při nasazení liraglutidu 2,7krát delší než u placeba,“ uvedl Carel le Roux. Návrat k normoglykémii byl zaznamenán u 66 procent nemocných s prediabetem ve větvi se studijní látkou a u 36 procent takových nemocných v kontrolní skupině. Aby bylo dosaženo této regrese, bylo nutné léčit liraglutidem tři pacienty (NNT = 3). „Je přitom podstatné, že definice prediabetu v této studii vycházela z ADA kritérií z roku 2010, byla tedy relativně konzervativní – šlo například o glykémii nalačno 5,6 mmol/l,“ uvedl C. le Roux. Léčba liraglutidem byla dobře tolerovaná, výskyt nežádoucích účinků při terapii tímto lékem byl v souladu s předchozími studiemi.

„Je povzbuzující, že nyní máme tříletá data, podle kterých bez ohledu na výchozí hodnotu BMI pacienti díky liraglutidu zaznamenali konzistentní pokles tělesné hmotnosti a zlepšení hned několika parametrů kontroly glykémie,“ zhodnotil tuto analýzu prof. Sten Madsbad z kodaňské univerzity, jeden z hlavních investigátorů programu SCALE.

Liraglutid je v obezitologické indikaci v EU schválen jako doplňková léčba k dietě se sníženým obsahem kalorií a zvýšené fyzické aktivitě u dospělých pacientů s počáteční hodnotou indexu tělesné hmotnosti (Body Mass Index, BMI) větší než 30 kg/m² nebo s BMI v rozmezí 27 kg/m² až 30 kg/m² u pacientů komorbiditami. Podle SPC platného pro Evropu (tedy EU) by měla být terapie přerušena, pokud pacient nesníží tělesnou hmotnost během dvanácti týdnů o pět procent.

Zdroj: MT