Lékaři: Větší riziko pro dovezení nákazy než migrace je cestování
Vysoce nebezpečné nákazy – jsme na ně připraveni?
Infekční nemoci jsou choroby, které jsou způsobeny viry, bakteriemi nebo parazity. Lidský organismus však se všemi výše uvedenými dokáže žít v symbióze - stavu prospěšném pro obě zúčastněné strany. Člověk je tedy bohatě osídlen bakteriemi, viry a parazity (v nejmenším počtu). Například bakterie ve střevech se podílí velkou mírou na degradaci (rozkládání) složek potravy a zároveň přispívají k přirozené imunitní bariéře. Takovou vlastnost mají však určité druhy bakterií a jiné při kontaktu se sliznicí střeva způsobí zánět, tedy nemoc.
Infekční nemoci se v průběhu času mění jak přirozenou cestou vývoje, tak zásahem člověka – očkováním, léčbou, prevencí. Choroba, která působila potíže v minulém století, se dnes může chovat poněkud odlišně, co se týče příznaků, ale může se lišit i léčba. Zdroje infekce jsou různé, pro jednotlivé choroby bývají specifické, nejčastěji se setkáme s přenosem z člověka. Pokud je zdrojem zvíře, hovoříme o zoonózách, infekci můžeme získat i v přírodních zdrojích (voda, půda).
Vysoce nebezpečné nákazy (dále VNN) představují skupinu onemocnění, jež jsou nebezpečná svým průběhem a vysokým potenciálem k šíření. Při práci s těmito infekcemi se laboratoř označuje jedním z BSL stupňů (Biohazard Safety Level) a platí v ní zpřísněné podmínky.
Laboratoř BSL 3 je uzpůsobena k práci s potenciálně nebezpečnými infekcemi, proti kterým je však možná léčba či prevence (TBC, meningokoky, virus pandemické chřipky). Čtvrtá, tedy poslední kategorie (BSL 4) zahrnuje práci s infekcemi, na něž není známá účinná léčba, ani prevence a jsou přenosné mezilidsky (SARS, multirezistentní TBC, krvácivé horečky, například Ebola).
Společným jmenovatelem VNN je vysoká úmrtnost (10 – 90 %), nebezpečí šíření v populaci a omezené léčebné možnosti. V dnešní době je reálná možnost zavlečení VNN z oblastí jejich výskytu díky mohutné turistice, migraci obyvatel a zahraničním pracovníkům. Jinou variantou propuknutí epidemie VNN je bioterorismus, použití infekce jako biologické zbraně. Biologická zbraň a její sestrojení je velice složité, co se týče technologie, informačních zdrojů a financí. Výroba je odvislá od konkrétního agens (virus, bakterie), technologie skladování i transportu k cíli je náročná a musí respektovat vlastnosti dané infekce.
Nicméně nejjednodušším a nejčastějším způsobem importu nákazy je turistika, vzhledem k dnešním způsobům cestování (letecká doprava, vlaková doprava) je možný návrat nemocného do země ještě v inkubační době, tedy v období, kdy nejeví žádné příznaky nemoci. Choroba se projeví až po návratu a následně může dojít k nákaze dalších lidí v zemi, kde se daná nemoc doposud neobjevila.
Riziko nákazy cestovatele a šíření nemoci se liší podle účelu cesty a charakteru pobytu. S menší pravděpodobností onemocní obchodník cestující výhradně osobním vozem, stravující se ve špičkovém hotelu a pijící pouze balenou vodu, než baťůžkář chodící pěšky a stravující se na ulici či zdravotník na misi. Místní podmínky hrají v šíření nákazy také roli. Osobu, jež je v přímém kontaktu se zdrojem infekce, označujeme jako primární kontakt (cestovatel, laborant, ošetřovatel zvěře), sekundární kontakty jsou lidé vyskytující se v okolí primárního kontaktu (rodina, spolupracovníci, ošetřující personál).
Český zdravotnický systém se k VNN staví čelem a jako primární si bere bezpečí populace a státu, na druhém místě stojí diagnostika a léčba nemocného. V prvé řadě dochází k bezpečné izolaci postiženého a následně je o něj pečováno. Pracoviště, které tak činí, musí mít adekvátní technické vybavení k efektivní a humánní izolaci nemocného. V prvé řadě dochází k bezpečné izolaci postiženého a následně je o něj pečováno. Pracoviště, které tak činí, musí mít adekvátní technické vybavení k efektivní a humánní izolaci nemocného a zároveň přístrojovou i personální vybavenost k diagnostice a terapii.
K zamezení šíření VNN je tedy nutná izolace nemocného, jež je zahájena po vyslovení podezření na VNN. V prvé řadě je nutné zamezit novým kontaktům a sepsat dosavadní kontakty, opatřit je ochrannými pomůckami, které jsou k dispozici. V první fázi neškolený personál neodebírá možný infekční materiál. Po zhodnocení situace příslušnými složkami je rozhodnuto o místě izolace a způsobu transportu. Pacient je izolován do té doby než je vyloučena VNN, do té doby jsou z možného ohrožení okolí a populace omezena jeho práva.
Izolace pacienta probíhá buď na centrálním, nebo regionálním pracovišti, které mají laboratoře a pracoviště s různými druhy Biohazard Safety Level (BLS). Nemocnice Na Bulovce je určena za centrální pracoviště s BSL 3 - 4. Regionální pracoviště mají BSL 2 - 3.
Zásadní roli v identifikaci potencionální VNN a zamezení šíření hraje praktický lékař, jenž by si měl být vědom možného ohrožení. Při ošetřování pacienta s infekční chorobou je standardem dotaz na cestování v poslední době a použití ochranných pomůcek. Pokud vznikne podezření na VNN musí lékař (zdravotnický profesionál) ihned použít nejlepší ochranné prostředky, jež se v ordinaci nacházejí, a okamžitě uzavřít ordinaci. Sestra zapíše kontakty z ordinace a z čekárny a lékař oznámí situaci na stanovené krajské kontaktní místo a dále se řídí instrukcemi epidemiologa. Epidemiolog následně povolá transportní skupinu do ordinace praktického lékaře, která převeze pacienta na místo izolace.
MUDr. Hana Roháčová, Ph.D.,
primářka kliniky infekčních nemocí Nemocnice Na Bulovce
Cestovní medicína
Infekční choroby se celosvětově významně podílí na nemocnosti obyvatel a v rozvojových zemích patří mezi nejčastější příčiny úmrtí. Podle dat „Světové turistické organizace“ (United Nations World Tourism Organization - UNWTO) na celém světě každoročně alespoň krátkodobě cestuje přes 1 miliardu osob. Asi 10 % z nich vyjíždí z rozvinutých zemí do oblastí tropů a subtropů nebo oblastí s nízkým hygienickým standardem. Tyto cesty jsou spojeny se zvýšenou nemocností, 50–75 % všech turistů do rizikových destinací má zdravotní problémy, nejčastěji infekčního původu. Mezi nejčastější importované infekce patří cestovní průjmy, horečnatá a kožní onemocnění, respirační infekce a sexuálně přenosné choroby.
Průjmy cestovatelů patří k nejčastějším zdravotním potížím turistů při cestách do oblastí s nízkým hygienickým standardem. Obvykle jsou vyvolány infekčními agens, přičemž převládají příčiny bakteriální (80–85 %), méně časté jsou průjmy virového či parazitárního původu (5–10 %). Většina případů průjmů cestovatelů se projeví během prvních dvou týdnů pobytu. Základem prevence cestovních průjmů je konzumace nezávadné stravy a vody, čehož nelze u turistů vždy dosáhnout. Léčba je symptomatická, sestává z diety, rehydratace, tlumení příznaků podáváním střevních adsorbencií (např. Smekta) a spasmolytik (Reasec).
Mezi nejzávažnější stavy při pobytu v tropech a subtropech patří horečnatá onemocnění, která se objeví u 2–12 % cestovatelů. Častou a bez léčby smrtelnou infekcí je malárie. Proto je nutné u všech osob s horečkou, které pobývaly v malarických oblastech, neprodleně vyšetřit krevní nátěry. Ne všichni lékaři první linie však na malárii myslí a cestovatele s horečkou na vyšetření odešlou. Ke smrtelným komplikacím může dojít již několik dnů od začátku horečky, není-li včas nasazena léčba antimalariky. Ochrana před malárií spočívá v expoziční profylaxi (nošení vhodného oblečení, aplikace repelentů a insekticidů, používání sítí do oken a moskytiér během spánku) a preventivním užívání antimalarik, je-li riziko infekce vysoké. Nejrizikovější je pobyt v subsaharské Africe, v západním Pacifiku a některých oblastech Indického subkontinentu, jihovýchodní Asie a Amazonie. K profylaxi se při cestách do těchto oblastí doporučuje Malarone (kombinace atovaquone a proguanilu), meflochin (Lariam) nebo doxycyklin. Vhodnou antimalarickou profylaxi je nutno konzultovat na pracovištích cestovní medicíny, která mají s cestovním poradenstvím dostatečné zkušenosti. Vzácněji mohou být importovány další parazitární infekce, jako jsou jaterní amébové abscesy, viscerální leishmanióza, schistosomóza, cystická echinokokóza či cysticerkóza.
Mezi nejčastější importované virové infekce patří virová hepatitida (infekční žloutenka) typu A, horečka dengue a další arbovirózy, mezi něž patří i horečka chikungunya nyní často uváděná infekce virem zika. Z bakteriálních původců horečky se kromě běžných infekcí jako pneumonie a infekce močových cest u cestovatelů setkáváme s břišními tyfy a paratyfy, rickettsiózami a legionelózou. Při protrahované horečce, zvláště u cizinců, je vždy nutno vyloučit plicní i mimoplicní formy tuberkulózy.
Kožní afekce patří k dalším častým obtížím, s nimiž se setkáváme u osob po pobytu v oblastech tropů a subtropů. Nejčastěji to bývají vyrážky po poštípání hmyzem. Při jejich rozškrábání může dojít k bakteriální superinfekci nebo rozsevu kožní mykózy (dermatomykózy). Závažné jsou kožní vředy při kožních leishmaniózách nebo kožní difterii. Velmi časté jsou chodbičkovité léze vyvolané migrací larválních stádií zvířecích měchovců (ankylostom) nazývané kožní larva migrans („creeping eruption“). Podobná může být cerkáriová dermatitida způsobená larválními stádii (cerkáriemi) lidských i zvířecích schistosom (bilharzií). Vzniká několik hodin až několik dnů po kontaktu se zamořenou sladkou vodou (řeky, jezera). Často jsou importovány léze vyvolané písečnými blechami (tungóza) a podkožní myáze způsobené larválními stádii much (rod Dermatobia v Latinské Americe a rod Cordylobia v Africe).
Významnou roli v prevenci řady závažných infekčních nemocí spojených s cestováním a pobytem v epidemiologicky rizikových oblastech má očkování. Očkování cestovatelů se dělí na povinná (požadovaná), doporučená, pravidelná (rutinní) a speciální. Povinná jsou očkování proti žluté zimnici do některých zemí v subsaharské Africe a Jižní Americe Doporučená očkování zahrnují hepatitidy A a B, břišní tyfus, choleru, vzteklinu, meningokokovou meningitidu, japonskou encefalitidu. Řadě tropických infekcí však nelze zabránit ani při důsledném dodržování preventivních opatření, proto je důležité, aby v případě zdravotních potíží během nebo po návratu z tropů, cestovatel neprodleně navštívil svého ošetřujícího lékaře, popř. při závažných projevech přímo nejbližší infekční oddělení nebo kliniku.
MUDr. RNDr. František Stejskal, Ph.D.,
Klinika infekčních nemocí 1. LF UK
Nové a znovu se objevující se infekce
Infekční nemoci provázejí člověka celý život. Historie některých sahá až do starověku. Byly a jsou považovány za metlu lidstva. Ve středověku například mor zahubil za krátkou dobu až 25 milionů lidí. Příčinou epidemií mohou být viry, baktérie i parazitární nemoci. Některé jsou sdělné jen mezi lidmi, některé mají svůj zdroj ve zvířecí říši. Krátký historický přehled je uveden v přednášce.
Některé infekce ve své síle polevily, některé se vracejí a objevují se nové. Migrace obyvatelstva, rychlý pohyb po celém světě, napomáhají rychlému šíření infekce, zejména u infekcí volatilních: pravé neštovice, chřipka, spalničky, zarděnky, příušnice, černý kašel. Jejich obraz i šíření ovlivňuje očkování i antiinfekční léčba.
Doc. MUDr. Vilma Marešová, CSc.
Problémy infekcí a jejich řešení - připravenost ČLS JEP
ČLS si uvědomuje závažnost problematiky infekčních onemocnění. Za klíčové v této oblasti považuje:
1. edukaci lékařů cestou odborných společností – jejich vzdělávacích a vědeckých akcí a vydáváním doporučených postupů
2. edukací občanů v oblasti infekčních onemocnění a jejich léčby
ČLS se snaží koordinovat přístup k problematice infekčních onemocnění mezi primární péčí, specialisty a nemocnicemi.
V roce 2015 jsme například na brněnském veletrhu pořádali akci: Lékaři vzdělávají pacienty, kde jedna z osmi přednášek “Co by měl občan vědět o vysoce nebezpečných nákazách“ (prim. MUDr. Hany Roháčové), byla věnována novým závažným infekcím.
V roce 2016 jsme s řetězcem lékáren dr. Max připravili dotazníkovou akci k problematice antibiotik. Odpovědělo 17 475 zákazníků lékáren. Některé zjištěné údaje jsou alarmující, 20 % občanů neví, na co působí antibiotika. 10 % dotázaných neví, jak se mají antibiotika užívat. Pozitivní je, že více než polovina občanů ví, k čemu vede nadměrné užívání antibiotik. Přesto si řada občanů nechává předepisovat antibiotika do zásoby.
Jen necelá třetina občanů ví, že v prevenci podzimních infekcí je důležitá hygiena rukou a vyhýbání se větší koncentraci osob.
Rozhodně tedy platí, že edukace zejména občanů ale i lékařů v prevenci a léčbě infekcí nejen těch nových mediálně zajímavých, ale i klasických je neustále třeba.
prof. MUDr. Štěpán Svačina, DrSc., MBA
Předseda ČLS JEP
Virus Zika – základní informace
Virus Zika patří do flavivirů a je přenášen výhradně komáry rodu Aedes, kteří se přirozeně v ČR nevyskytují. Přenos je možný z matky na plod v děloze nebo v průběhu porodu, krevní transfuzí, při transplantaci tkání a orgánů (infikovaných), při sexuálním styku a jako laboratorní nákaza.
Poprvé byl virus Zika identifikován v roce 1947 u opice, která byla vyšetřena na přítomnost viru žluté zimnice v oblasti lesu Zika. Z Afriky a Asie se v letech 2007 a 2013 virus dostal do Japonska a Francouzské Polynésie. První americký případ byl odhalen v Brazílii (květen 2015). Tento virus se pravděpodobně dostal do Ameriky při mistrovství světa ve fotbale v roce 2014. Po kontaktu s infekcí onemocní zhruba jeden z pěti infikovaných. Zhruba po dvou až deseti dnech se objeví vyrážka, horečka, bolesti kloubů, překrvení spojivek a bolesti hlavy. Uzdravení (zhruba za týden) je pravidlem, smrtelné případy jsou extrémně vzácné. Virus Zika přetrvává v těle infikovaného zhruba týden od prvních projevů, ale u některých lidí může eliminace viru trvat déle. V prvním týdnu onemocnění lze virus Zika prokázat v séru speciální vyšetřením (RT-PCR). Jinak se virus prokazuje přítomností specifických protilátek.
Virus může infikovat jedince každého věku. Podle posledních sledování, nepředstavuje závažné riziko, došlo-li k infekci až po narození. Jsou hlášena dvě úmrtí u dětí, z nichž jedna dívka (15 let) měla srpkovitou chudokrevnost a zemřela na komplikace základního onemocnění.
Nejsou k dispozici ani léky, ani vakcíny proti infekci virem Zika. Léčí se jednotlivé příznaky, nikoli infekce. Podávají se léky proti horečce, vyrážce, doplňují tekutiny apod.
Pracuje se na průkazu souvislosti infekce virem Zika u matek, kterým se narodilo dítě s nedostatečně vyvinutým mozkem a tzv. mikrocefalií (malá hlava) často s nitrolebními kalcifikacemi. Může také dojít k poškození plodu v děloze a jeho úmrtí.
Ženy v plodném věku, které ještě plánují těhotenství, by se měly oblastem, kde žijí infikovaní komáři, vyhnout. Ženy, které již v endemické oblasti jsou, se musí chránit před pokousání komáry všemi možnými způsoby: použitím repelentů, nošením oblečení, které zakrývá celé tělo (dlouhé rukávy a nohavice), pobytem v místnostech s klimatizací, nikoli přímým větráním, případě důsledně používat sítě proti komárům, požíváním moskytiér a nespat venku. Doporučuje se, aby těhotné ženy po návratu z oblastí, kde žijí infikovaní komáři, podstoupily test, kterým se prokáže či vyloučí nákaza. Pokud se nákaza potvrdí, pak je nutné pečlivě sledovat vývoj plodu.
Při pobytu v endemických oblastech se striktně doporučuje se před těhotenstvím chránit. Zatím nejsou zkušenosti, jak dlouho po infekci (která může proběhnout bez příznaků) je otěhotnění bezpečné. Odborníci však radí těhotným ženám, aby neměly nechráněný styk s muži, kteří se vrátili z endemické oblasti alespoň po dobu šesti měsíců. Ženy, které se chystají vyjet do postižených oblastí, by se měly ujistit, že nejsou těhotné.
Podle doporučení CDC (US Center for Diseases Control and Prevention)
zpracovala MUDr. Marta Šimůnková
Zdroj: FN Na Bulovce