Léčbu ran lze přenést pouze na velmi specializovanou sestru

Reakce MUDr. Jana Stryji na článek: Jaké kompetence by mohly sestry převzít od lékařů?

Pracuji jako cévní chirurg v Komplexním kardiovaskulárním centru Nemocnice Podlesí a.s. s téměř 18 letou praxí v chirurgii. Se zájmem jsem si přečetl diskuzi na téma rozšíření kompetencí sester.

Nedostatek kvalifikovaného lékařského i nelékařského personálu v našich nemocnicích je téma aktuální a palčivé.

Na první pohled by se zdálo, že převedení části kompetencí „relativně drahých a nedostatkových“ lékařů na „levnější“ všeobecné sestry může napomoci v řešení zapeklité situace českého zdravotnictví.

Nechci na tomto místě diskutovat o tom, zdali je či není zkušená všeobecná sestra pracující na oddělení některého z chirurgických oborů schopna zavést muži s retencí močový katetr (bezpochyby ano).

Poněkud překvapivá je pro mne ale téměř 80% shoda diskutujících na tom, že léčba ran je disciplína, kterou by mohla s přehledem zvládnout samostatně pracující sestra specialistka a převzít tak kompetence lékaře na svá bedra. Vzhledem k tomu, že se léčbě ran a vzdělávání sester specialistek věnují již delší dobu, garantuji

Certifikovaný kurz léčby ran, který probíhá v Nemocnici Podlesí a.s (absolvovalo jej už více než 120 sester), vím, že toto specializační studium nepatří mezi nejsnadnější a že uchazečky k tomu, aby uspěly, musejí nabýt nejen řadu teoretických znalostí ale i praktických dovedností.

Vyškolenou sestru specialistku považuji v léčbě rány za plnohodnotného partnera lékaře. Je tím základním článkem v ošetřování pacientů s problematickou ránou, prostředníkem, který lékaři umožní lépe a snadněji pochopit a posoudit individuální potřeby a potíže pacienta, je naprosto nezbytná v procesu edukace a zajištění dostatečné compliance pacienta s navrženými režimovými opatřeními i zavádění preventivních opatření.

Sestry také často zvládají lépe než lékaři komunikaci s pacientem a jeho rodinou. Přesto považuji prezentovaný většinový názor na přenesení kompetencí v léčbě ran z lékařů na sestry za naprosto zcestný.

Moderní terapie ran je postavena na několika postulátech. Jsou jimi komplexní kauzální léčba ulcerací a poruch hojení, dosažení farmakoekonomické vyváženosti léčby a potřeba týmové práce. Léčba ran je typickým oborem vyžadujícím mezioborovou a meziprofesní spolupráci. Za nejproblematičtější místa kompetencí přenesených na sestry považuji následující body:

1. Účelná antimikrobiální terapie. Současný vzestup výskytu ranných infekcí způsobených multirezistentními mikroorganismy byl potvrzen řadou klinických studií a byl podnětem k jednáním na půdě evropského parlamentu. Za nejčastější příčinu je považováno nadměrné a neopodstatněné podávání (zejména topických) antibiotik a opomíjení základních směrnic pro efektivní léčbu ranných infekcí. I když je problém rezistence lékařům znám, nepromítá se tato zkušenost do jejich preskripčních návyků. Sestry mají daleko více zkušeností s použitím terapeutických krytí na rány než lékaři. Na druhou stranu zvládnutí ranné infekce není pouze otázkou lokální terapie. V indikovaných případech přichází ke slovu cílená systémová antibiotická terapie, sanační chirurgické výkony, instalační terapie rány kontrolovaným podtlakem a řada dalších metod. I pro odborníka-lékaře nemusí být zpočátku výběr optimálního postupu jednoduchý a na místě je týmová diskuze s posouzením všech pro a proti.
2. Nezbytnost komplexní kauzální terapie ulcerace. Lokální terapie krytím vlhké terapie představuje způsob, jak na spodině rány vytvořit co nejpříznivější podmínky pro hojení. Kompetenci k volbě vhodného krytí získávají sestry dokončením specializačního vzdělávání (certifikovaného kurzu). K ovlivnění všech patofyziologických procesů většinou ale lokální terapie nestačí. Trendem současné péče o rány je aktivní přístup – ischemické rány je nutné revaskularizovat, řada bércových vředů žilní etiologie se stabilizuje či zahojí po operačních výkonech na povrchním žilním systému dolních končetin, také zvážení operační terapie dekubitů s rekonstrukcí kožního krytu pomocí lalokových plastik by již mělo být v současnosti standardem. I tato rozhodnutí spadají plně do kompetence lékaře.
3. Debridement. K odstranění nekrózy z povrchu ulcerace je možné použít řadu postupů a metod. Sestry jsou v současnosti oprávněny k provádění neinvazivních forem debridementu. Osobně jsem přesvědčen o tom, že vyškolená sestra by mohla zvládnout provedení ostrého debridementu povrchních ulcerací stejně dobře jako začínající chirurg. O výsledku ale často rozhoduje kromě formy debridementu i jeho načasování (před nebo po revaskularizaci?) a rozsah (lépe provést částečnou nekrektomii nebo kompletní). Pokud chceme zajistit kontinuitu péče, bez zapojení lékaře se opět neobejdeme.
4. Současný wound management využívá v diagnostice stále častěji i invazivní diagnostické metody jako jsou např. biopsie spodiny a okrajů ulcerací (s cílem histologického vyšetření) a biopsii spodiny rány ke kvantitativnímu průkazu mikrobiálního osídlení spodiny rány. K jejich indikaci a provedení je zapotřebí řada znalostí a chirurgických dovedností (výběr vhodného místa k odběru, způsob odběru a ošetření vzniklé rány). Stejný problém vidím v indikaci a provádění ryze chirurgických způsobů léčby komplikovaných ran, jako jsou např. sekundární sutura rány, krytí štěpů dermoepidermálními štěpy či lalokovými plastikami. O zapojení zkušeného lékaře - specialisty do léčebného procesu zde není potřeba diskutovat.
5. Zodpovědnost za efektivní čerpání finančních prostředků, tedy úhradu zdravotnických prostředků a provedených výkonů – v současnosti je plně na rozhodnutí lékaře.

Dle mého názoru je současná diskuze produktem závažnějšího problému, než je personální krize ve zdravotnictví. Řada lékařů o léčbu pacientů s nehojící se ránou jednoduše nemá zájem a to, že se ránám věnují sestry, jim vlastně vyhovuje. Pokud ale přijmeme jako většina Evropy za svou myšlenku týmové spolupráce, nemůže pouhé přenesení kompetencí z lékařů na sestry suplovat jejich nezájem o pacienty s těmito problémy. Jednoduchá hojivá náplast na tuto bolístku současné medicíny neexistuje.

Já sám vidím možnost řešení v systematické kultivaci oboru/neoboru „léčba ran“ jak z pohledu sester, tak lékařů. Lékaři by měli doplnit svůj deficit vědomostí a stát se tak rovnocennými partnery sester specialistek. V tomto ohledu nelze než vzpomenout na slova brněnského anatoma, profesora Dokládala, který na jedné z prvních přednášek medikům sdělil: „Kolegové, uvědomte si, že lékaři, kteří neznají anatomii, se podobají krtkům přehrabujícím hlínu“.

Sestrám bych si dovolil doporučit zabývat se konkrétními ošetřovatelskými problémy pacientů s nehojící se ránou. Mezi tématy bakalářských a magisterských prací (bohužel) stále převládají honosná pojmenování typu „Význam larvální terapie v léčbě syndromu diabetické nohy“, místo prozaičtější „Macerace jako komplikace larvální terapie a její výskyt v populaci pacientů se syndromem diabetické nohy“.  Nejde tedy o přetahování se o to, kde je na rány větší odborník, ale o schopnost vidět jeden problém z více úhlů pohledu, diskutovat o něm a najít optimální řešení na základě vzájemného konsenzu.

MUDr. Jan Stryja, www.tribune.cz

Člen předsednictva ČSLR A EWMA Councilu, Odborný garant portálu www.hojeniran.cz

Zdroj: www.tribune.cz