Léčba pacientů s nedostatečně kontrolovaným astmatem
Počet nových léků na astma roste, stejně jako roste počet nových pacientů s astmatem. Možnosti léčby jsou dnes bezesporu větší, avšak celá řada pacientů nedosahuje nad svým astmatem kontroly. Životy těchto pacientů doprovázejí každodenní příznaky, což významným způsobem snižuje kvalitu jejich života. Sympozium firmy GSK v rámci kongresu ERS v Londýně bylo zaměřeno právě na pacienty s nedostatečnou kontrolou nad jejich astmatem. Ukazuje se, že řada těchto pacientů může mít prospěch z přípravku Relvar Ellipta (na trhu v ČR dostupný od konce dubna 2016) a z přípravku Nucala, který je určen k léčbě těžkého refrakterního eosinofilního astmatu.
Přednášející: Neil C. Barnes (Londýn, Velká Británie), Ronald Dahl (Aarhus, Dánsko), Andrew P. Greening (Edinburgh, Velká Británie), Peter H. Howarth (Southampton, Velká Británie), Ian Douglas Pavord (Oxford, Velká Británie)
Léčba astmatu je komplexní, zahrnuje nejen kvalitní diagnostiku a výběr léku na základě dobré zkušenosti lékaře, ale i zohlednění fenotypu astmatu a potřeb pacienta. Terapie vyžaduje zhodnocení efektivnosti léčby, přičemž následují její úpravy, někdy i opakované. Strukturovaný standardizovaný dotazník však používá pouze zlomek lékařů pečujících o dospělé pacienty (Hinds D, 2015). Dokonce i samotní pacienti často mylně považují své astma za dostatečně léčené. Z rozsáhlého průzkumu vyplynulo, že až 56 procent pacientů považuje své astma za „kontrolované“, ačkoli se u nich objevují příznaky, které je omezují v každodenních aktivitách (Price D, 2014). Nově publikovaná studie o dopadu astmatu na běžný život z pacientovy perspektivy (Svedsater H, 2016) nám ukazuje, že pacienti by uvítali snadnější užívání léku a od léčby očekávají konkrétně zlepšení kvality spánku, zrychlení a prodloužení účinku léku. Ze závěrů této práce vyplývá potřeba pacientů užívat léky, které zlepší kontrolu nad jejich astmatem, zbaví je každodenních omezení, ale zároveň musíme myslet i na snadnou manipulaci s inhalátorem. Špatná inhalační technika vede k horším klinickým výsledkům, dochází ke zvýšení počtu hospitalizací, návštěv pohotovostí, užívání antibiotik a perorálních kortikoidů. Inhalační systém Ellipta představuje systém podávání léku, který je pacienty přijímán lépe než ostatní formy inhalátorů. Flutikason furoát obsažený v tomto inhalátoru účinkuje déle v porovnání s ostatními inhalačními kortikoidy, což v kombinaci s dlouhodobě působícím LABA vilanterolem umožňuje podávání jednou denně při zachování klinické účinnosti.
Léčba astmatu je dialog mezi pacientem a lékařem, avšak ne vždy dojde k porozumění na obou stranách. K lepšímu porozumění překážek v léčbě astmatu napomohla studie mezi lékaři, kteří mají v péči dospělé pacienty s astmatem. Studie probíhala v šesti zemích (Austrálie, Japonsko, Francie, Německo, Kanada a Čína) a v každé zemi do ní bylo zapojeno přibližně tři sta lékařů. Podle zkušeností těchto lékařů je nejvíce potíží v léčbě způsobeno špatnou inhalační technikou, vynecháním dávek, špatným porozuměním důležitosti léčby a jinými faktory ovlivnitelnými edukací (Hinds D, 2016). Nejen pacientovo porozumění léčbě pomůže, lze se zaměřit i na ovlivnitelné faktory, jako je kouření, obezita a expozice alergenům doma či v práci.
Významným zásahem do kvality života pacientů je diagnóza těžkého astmatu. Léčba těžkého astmatu však v posledních letech dospěla k velkým pokrokům. Těžké astma není homogenní, co se týče fenotypu, stejně jako celá populace astmatiků je široce heterogenní populací. Těžké astmatiky lze rozdělit podle typu zánětlivé celulizace ve sputu. Někteří nemocní mají ve sputu především eosinofily, jiní neutrofily, případně oba typy buněk ve víceméně stejném počtu, či je sputum na zánětlivé buňky chudé. Při léčbě těžkého astmatu se do popředí dostává tzv. personalizovaná medicína, kdy je podle fenotypu a endotypu společně s biomarkery zvolen správný lék v přiměřené dávce a vhodném čase. Pokud budeme znát patofyziologický mechanismus probíhajícího zánětu u konkrétního pacienta, porozumíme léčbě, kterou vyžaduje, a podle nám známých biomarkerů odhalíme blížící se exacerbaci. Sledováním změn počtu eosinofilů ve sputu lze snížit počet exacerbací za rok v porovnání se standardním sledováním podle předepsaných guidelines (Green RH, 2002). Výzkumy těžkého eosinofilního astmatu odhalily, že na rozvoji zánětlivých procesů se podílejí kromě Th2 cesty i jiné mechanismy zahrnující ILC2 (epithelial‑innate lymphoid cell type 2), které hůře reagují na léčbu kortikoidy, ale odpovídají na léčbu proticytokinovou.
Nové možnosti léčby těžkého astmatu zahrnují monoklonální protilátku anti‑IL‑5 mepolizumab. Prvotní studie porovnávající mepolizumab oproti placebu však nebyly uspokojivé. Ani po dvaceti týdnech nedošlo ke statisticky významnému zlepšení plicních funkcí oproti placebu (Leckie MJ, 2000). Kámen úrazu byl objeven ve výběru pacientů, jelikož – jak již bylo řečeno – těžké astma je heterogenní onemocnění s různými mechanismy zánětu, a tudíž není jedna léčba vhodná pro všechny pacienty. Zároveň při potlačení zánětu, což je právě mechanismus působení protilátky anti‑ ‑IL‑5, dochází především ke snížení rizika exacerbace, ne již tolik ke zlepšení plicních funkcí.
Na základě těchto poznatků a zkušeností proběhla druhá studie monitorující léčbu mepolizumabem, lišící se od té první již adekvátním výběrem pacientů. Soubor 61 pacientů byl vybrán na základě počtu eosinofilů ve sputu vyššího než tři procenta po dobu posledních dvou let a nejméně dvou exacerbací za poslední dva roky. Primárním cílem bylo zjištění vlivu mepolizumabu na počet závažných exacerbací. Výsledkem bylo snížení počtu exacerbací o 50 procent u skupiny léčené mepolizumabem ve srovnání s placebem. Zároveň došlo ke snížení počtu eosinofilů ve sputu (Haldar P, 2009).
Následovala další, mnohem rozsáhlejší studie, probíhající na 616 pacientech s těžkým astmatem, která porovnávala tři různé dávky mepolizumabu s placebem. Opět byl evidentní efekt ve snížení rizika exacerbace a užívání systémových kortikosteroidů. Jako nejlepší prediktor odpovědi na léčbu mepolizumabem se ukázal počet eosinofilů v krvi nad 150 buněk/μl (Pavord ID, 2012).
Mepolizumab je účinným lékem při léčbě těžkého refrakterního eosinofilního astmatu, snižuje počet exacerbací a užívání systémových kortikosteroidů. Data ohledně přetrvání účinku po vysazení terapie nejsou zatím dostatečná, bude třeba dalších studií zabývajících se efektem mepolizumabu po vysazení.
Zdroj: MT