Leadless kardiostimulace překonává svůj hlavní limit

Mezitím byly zavedeny desítky tisíc takových přístrojů, dá se tedy říci, že dnes již jde o rutinní léčbu. Až dosud ale tyto implantáty poskytovaly pouze čistě jednodutinovou pravokomorovou stimulaci (tedy režim stimulace VVI). To se nyní mění. Minulý týden tým kardiologů z Homolky pod vedením prof. MUDr. Petra Neužila, CSc., začal s implantací LCP, který umožňuje dvoudutinovou stimulaci. Tím se pro leadless přístroje zásadně rozšiřuje indikační prostor.

Leadless kardiostimulátor představuje zlom v péči o nemocné s poruchami převodního srdečního systému. Jde o kompaktní váleček bez jakýchkoli vodičů, o něco menší než mikrotužková baterie, který se katetrizačně umístí do pravého srdečního hrotu. Na začátku června tým Kardiologického oddělení Nemocnice Na Homolce poprvé v Evropě přistoupil k implantací prvního fyziologického typu leadless stimulace – systému Micra AV. „Tento systém mimo jiné zahrnuje tři akcelerometry, které snímají v trojrozměrném prostoru mechanickou aktivitu trojcípé chlopně, tedy nikoliv elektrickou aktivitu pravé síně. Tím se dosahuje následné komorové stimulace, která je v plné synchronizaci s akcí síní. To doposud u bezdrátových stimulátorů nebylo možné. Dostáváme se tak z VVI na VDD stimulaci,“ vysvětluje prof. Neužil. Na vývoji softwaru systému se pracovníci Kardiologického oddělení NNH podíleli již před třemi lety, následně byla tato funkce dostatečně ověřena a přístroj byl certifikován. V USA byla první implantace Micra AV provedena v únoru 2020.

Obecně platí, že leadless stimulátor má dvě zásadní výhody. Tou první je snížení rizika infekce. U stimulačních systémů se závažnější infekce objevují u zhruba 2,5 procenta pacientů, většinou jde o dlouhodobě implantované přístroje. V takovém případě je nutné systém vyjmout, a to včetně elektrody. U leadless stimulace jsou infekční komplikace zcela raritní. Druhou výhodou nové technologie je, že při ní odpadají mechanické poruchy související s elektrodami – a ty tvoří 95 procent poruch stimulační soustavy. Pro pacienta je pak jistě důležitý i kosmetický efekt, protože není nutné vytvářet pro stimulátor kapsu v podkoží na hrudníku. Díky posunu k dvoudutinové stimulaci se podle prof. Neužila prostor pro leadless stimulaci rozšiřuje ze zhruba pěti až sedmi procent nemocných vyžadujících kardiostimulaci na třicet až padesát procent.

„U pacientů s poruchou převodu elektrického signálu ze síní na komory, tedy těch, kteří mají dostatečnou elektrickou aktivitu v síních, ale ta se z různých důvodů nepřenáší na komory nebo se nepřenáší dostatečně, je tento stimulátor ideální,“ uvádí prof. Neužil.

Samotná implantace systému Micra AV trvá zhruba 15 minut a je z hlediska lékaře téměř stejná jako v případě předchozí generace LCP. „Je jen třeba věnovat velkou pozornost umístění implantátu tak, aby všechny senzory zachycující mechaniku trikuspidální chlopně správně snímaly.“ Pacient je při zákroku při vědomí, anestetikum se používá jen v místě vpichu zaváděcího katetru. Při nekomplikovaném průběhu může být nemocný druhý den po implantaci propuštěn domů.

První českou pacientkou, která nový typ kardiostimulátoru dostala, byla 23letá nemocná s kombinovanou vrozenou srdeční vadou. Byla operována již v roce 1997, tedy v prvním roce věku. V dubnu 2010 bylo nezbytné provést reoperaci a během tohoto druhého zákroku došlo k vývoji kompletní síňokomorové blokády, kterou bylo nutné řešit bezodkladnou implantací dvoudutinového kardiostimulátoru. Nemocná podstoupila několik implantací a reimplantací elektrod, naposledy v říjnu 2017. Nicméně nikdy nebylo možné dosáhnout optimálních elektrických parametrů, které by umožňovaly bezpečnou a hlavně energeticky úspornou kardiostimulaci. U všech stávajících kardiostimulátorů došlo k předčasnému vyčerpání kapacity bateriového systému a k opětovné nutnosti řešení. Kromě toho docházelo ke kosmetické devastaci levé strany hrudníku včetně kritického poklesu kardiostimulačního přístroje do levého prsu a vpáčení bradavky, tedy k neakceptovatelnému mutilujícímu postižení velmi mladé nemocné. Na konci května 2020 tedy byla nejdříve provedena rozsáhlá preparace kanálu, kterým původní kardiostimulátor propadal do prsu, a pacientka byla přechodně zajištěna náhradním, podstatně menším a lehčím přístrojem. Následně 9. června kardiologové provedli kompletní odstranění obou elektrod z pravé komory a pravé síně a nemocnou zajistili dočasnou zevní stimulací přes elektrodu zavedenou z třísla. Implantace nového typu LCP proběhla druhý den, a to bez komplikací.

Již dnes je jasné, že Micra AV je součástí silného trendu – a týká se to i implantabilních defibrilátorů. „Příští rok by měl být k dispozici leadless subkutánní ICD. U defibrilátorů jsou přitom poruchy elektrod a infekce ještě daleko častější než u kardiostimulátorů. Další vývoj jednoznačně určuje snaha dostat veškerý cizorodý materiál mimo srdce,“ shrnuje prof. Neužil.

Zdroj: MT