Kongres EHA: nové léky, prudce rostoucí výdaje

Začátkem června Berlín hostil výroční kongres Evropské hematologické asociace (EHA). Oproti loňskému zasedání v Kodani bylo možné zaznamenat poněkud prořídlé řady vystavovatelů, na počtu účastníků se však hospodářská krize nijak
negativně nepodepsala. Vůbec poprvé jich přijelo přes 7 500, a to z více než stovky zemí. Rekordní byl i počet abstrakt –
prezentováno jich bylo přes dva tisíce, z toho 365 z Itálie, která tak potvrdila pověst evropské hematologické velmoci. Čeští odborníci se v této konkurenci neztratili, celkem představili 65 prací, čímž se prosadili v první desítce nejaktivnějších států.

U chronické myeloidní leukémie (CML) se začala psát nová éra v roce 1998, kdy do praxe vstoupil první inhibitor tyrosinových kináz imatinib (Glivec). Nyní nastupují další léky z této skupiny – dasatinib (Sprycel) a nilotinib (Tasigna), zatím pouze první fází klinického zkoušení prošel bosetamid. Na kongresu EHA se velká část sdělení týkala vzájemných vztahů imatinibu, nilotinibu a dasatinibu. Asi nejvýznamnější prací z této oblasti byla studie II. fáze, která ověřovala účinnost a bezpečnost nilotinibu v první linii léčby.

Celkem do ní bylo zařazeno 73 pacientů s nepokročilým onemocněním. Účinná látka byla podávána v dávce 400 mg dvakrát denně po dobu jednoho roku. Kompletní cytogenetické odpovědi po šesti měsících léčby dosáhlo 96 % nemocných. Podíl těch, kteří dosáhli první velké molekulární odpovědi v 1., 2., 3., 6., 9. a 12. měsíci terapie, byl 3 %, 21 %, 52 %, 66 %, 73 %, a 85 procent.

„Závěry této studie jsou velmi nadějné. Nilotinib prokázal superioritu vůči imatinibu, ať už jde o rychlost odpovědi nebo její molekulární kvalitu. Navíc byla tato léčba nemocnými dobře tolerována a většina nežádoucích účinků byla snadno zvládnutelná,“ uvedl hlavní autor studie profesor Gianantonio Rosti z italské Boloně. „Nilotinib neznamená takovou revoluci, jako když vstoupil do klinické praxe imatinib, ale představuje velmi chytrou a užitečnou inovaci,“ dodal.

Léčba inhibitory tyrosinových kináz je zatím trvalá (long life therapy) a nákladná, což bohužel velmi zatěžuje zdravotní systémy a do určité míry svojí dlouhodobostí i pacienta, i když oproti transplantační léčbě má pro něj nesporné výhody. Jednou z obtížných otázek, na něž hematoonkologové hledají odpověď, je, kdy a u kterých nemocných je možné léčbu inhibitory tyrosinových kináz bezpečně ukončit. Tomuto tématu bylo věnováno i jedno z poledních diskusních symposií, jeho závěr ovšem (podle očekávání) nebyl jednoznačný.

U chronické lymfatické leukémie není postavení biologické léčby tak jednoznačné jako u CML, přesto se postupně upevňuje. Na kongresu EHA byly zveřejněny výsledky multicentrické studie s ofatumumabem, monoklonální protilátkou zacílenou proti antigenu CD20.

Zúčastnila se jí i dvě česká centra – I. interní klinika 1. L F UK a VFN a Interní hematoonkologická klinika FN Brno. Byli do ní zařazeni pacienti, u nichž selhala léčba fludarabinem a alemtuzumabem (případně ti, u nichž byly příliš zvětšené lymfatické uzliny, a nemohli tedy být indikováni k léčbě alemtuzumabem). Současné léčebné možnosti u těchto nemocných jsou velmi omezené a medián jejich celkového přežití nepřekračuje devět měsíců.

Podíl pacientů s léčebnou odpovědí byl 58 procent (respektive 48 procent u nemocných se zvětšenými uzlinami) a tato odpověď byla spojena se signifikantně prodlouženým přežitím. „Výsledky této studie ukazují, že pro nemocné, u kterých je léčba v podstatě vyčerpaná, nabízí ofatumumab novou terapeutickou možnost. Její efektivita přitom nezávisí na předchozí léčbě rituximabem, což je další monoklonální protilátka působící přes CD20,“ uvedl jeden z investigátorů prof. Wiliam Wierda z Houstonu.

Protnutí bludného kruhu destrukce kosti

Celá řada sekcí se věnovala aktuálním otázkám diagnostiky a léčby mnohočetného myelomu. Toto onemocnění charakteristické zmnožením plazmatických buněk postihuje v ČR přibližně 400 lidí ročně, a třebaže je stále nevyléčitelné, pomalu se začíná považovat za chronickou nemoc – v posledních deseti letech se přežívání nemocných významně prodloužilo. Do konce minulého století spočívala léčba myelomu v podávání kortikoidů, vysokodávkované chemoterapii a transplantaci kostní dřeně.

K těmto možnostem se přidaly tři důležité léky. Prvním z nich je inhibitor proteasomu bortezomid (Velcade). Do klinické praxe se v indikaci mnohočetného myelomu vrátil thalidomid, přípravek, jehož pověst nadlouho ovlivnila aféra ze začátku šedesátých let, kdy se projevily jeho teratogenní účinky. Jeho protimyelomový efekt byl objeven víceméně náhodou až v roce 1996. V Česku registrován není, ale přesto se jako účinný a v této oblasti již prověřený lék používá off‑label. Třetím přípravkem je jeho derivát lenalidomid (Revlimid), který je účinnější i bezpečnější (a také nesrovnatelně dražší) než thalidomid.

Od studií, jež jednoznačně potvrdily efektivitu těchto léků, se odborná diskuse posunula k optimalizaci načasování jejich podání a významu jejich případných kombinací. Pro mnohočetný myelom je typické postižení kostní hmoty, jež vede ke vzniku patologických fraktur s drtivým dopadem na kvalitu života. Nyní prochází závěrečnými fázemi klinického zkoušení nová monoklonální protilátka denosumab. která by měla kostní projevy onemocnění přímo ovlivnit. Je zacílena na základní dráhu biologie kosti. Ta hostí hned několik proteinů, které spolu navzájem reagují a regulují tak produkci a aktivitu osteoklastů – buněk odbourávajících kostní tkáň. K těmto proteinům patří RANKL, RANK, a osteoprotegerin. Když se RANKL naváže na svůj receptor RANK, spouští všechny fáze formování, fungování a přežívání osteoklastů.

Pokud se však na RANKL naváže osteoprotegerin, jeho vazbě na RANK, a tedy i následné kaskádě dějů zabrání. Účinek denosumabu je analogický právě účinku osteoprotegerinu. Oproti němu má navíc delší poločas účinku, výrazněji inhibuje kostní resorpci a zvyšuje denzitu kostního minerálu i mechanickou odolnost kosti. Podle profesora Patricka Stiffa z L oyola University v Illinois je denosumab tou látkou, která by mohla přetnout bludný kruh destrukce kosti u mnohočetného myelomu.

Zatím jsou k dispozici výsledky studie II. fáze, které potvrzují pozitivní ovlivnění kostních markerů. Další studie ověřují význam této látky v onkologii solidních nádorů u těch novotvarů, u nichž pacienti žijí s kostními metastázami dlouhé měsíce a léta. Například u nemocných s karcinomem prostaty podávání denosumabu vedlo k signifikantnímu zvýšení kostní denzity a snížení počtu fraktur obratlů.

Příliš mnoho nás žije příliš dlouho a to něco stojí

Hematologie, respektive hematoonkologie byla a je nákladným oborem medicíny. A vše nasvědčuje tomu, že bude ještě výrazně dražší, takže i pro nejvyspělejší země bude obtížné ji financovat. Na tento problém se zaměřilo společné symposium EHA a Americké hematologické společnosti (ASH). Jediným, zato však vysoce relevantním mluvčím zde byl Michael Rawlins, ředitel britského regulačního úřadu National Institute for Health and Clinical Excellence (NIHA). „Příliš mnoho z nás žije příliš dlouho,“ uvedl své sdělení s nadsázkou. Přiblížil pak, jak jeho instituce konkrétně postupuje. Při rozhodování o financování nové léčebné modality se mimo jiné pracuje s jednotkou, která má sice mnoho nevýhod, avšak je v praxi upotřebitelná – tou je jeden rok života o plné kvalitě (Quality‑Adjusted Life Year – QALY). Ochota NIHA k vydání souhlasného stanoviska k úhradě léčby se rychle láme na hranici 30 000 dolarů za QALY. „QALY je ale jen nástroj, nikoli pravidlo (a tool, not a rule). Ve hře jsou i jiné faktory než cena – například pokud jde o významnou inovaci nebo léčbu dětí, tato hranice se zvyšuje,“ řekl M. Rawlins.

Etické otázky spojené s tímto rozhodováním pak pomáhá řešit Rada občanů (Citizen Council). Má třicet členů, kteří se scházejí dvakrát ročně na tři dny.

Zdroj: Medical Tribune