Kongres EASD na pomezí diabetologie a kardiologie
Pro to, aby se kongres EASD konal v Lisabonu, je řada dobrých důvodů. Prvním z nich je příjemná infrastruktura kongresového centra u vody a v dosahu středu města. Další je dán mimořádně vysokou prevalencí diabetu v Portugalsku – toto onemocnění zde bylo diagnostikováno u 13,3 procenta populace a předpokládá se, že dalších pět procent diabetes má, ale neví o tom. Je tu ale i historický aspekt – vůbec první asociace zaměřená na boj s diabetem (Associação protectora diabeticos de Portugal) byla založena právě tady, a to již v roce 1926. Jejím stěžejním úkolem tehdy bylo zajistit i pro chudší nemocné inzulin. Zcela prakticky se však tato organizace snažila i o edukaci nemocných, a tak je tomu dodnes. Zakladatelem asociace byl lékař Ernesto Roma a jeho jméno nesl během kongresu hlavní sál pro několik tisíc lidí.
Vstřícnost i k těm, kteří v Lisabonu nebyli
I letos si zasedání upevnilo své postavení celosvětově nejvýznamnějšího kongresu zaměřeného na diabetologii. Stěžejním smyslem takových setkání je samozřejmě co nejširší sdílení informací. Ten se EASD daří beze zbytku naplnit i díky velkorysosti pořadatelů ve zveřejňování dat. Téměř všechny ústní prezentace je možné zhlédnout na stránkách EASD jako webcast, stejně jako postery. Na rozdíl od jiných akcí bylo možné online sledovat dění v jednotlivých sálech přímo během zasedání.
Od CVOT se již očekává něco více než potvrzení bezpečnosti…
Prezidiální sekce na nejdůležitějších diabetologických kongresech v současnosti obsazují velké studie posuzující kardiovaskulární bezpečnost nových léků, kde již primární cílové ukazatele popisují kardiovaskulární parametry (Cardiovascular Outcome Trials – CVOT). Hlavním cílem těchto studií je doložit, že lék je bezpečný. Odborná veřejnost však od nich přece jen očekává něco více, tedy doklad, že daný přípravek kardiovaskulární riziko snižuje. To se zatím podařilo empagliflozinu (studie EMPA‑REG OUTCOME), liraglutidu ( LEADER) a semaglutidu (SUSTAIN 6).
Exenatid jednou týdně je z hlediska KV parametrů non‑inferiorní
Na kongresu EASD byly zveřejněny výsledky dalšího klinického hodnocení řazeného mezi CVOT – studie EXSCEL, do které vstoupilo přes 14 000 pacientů. Práce byla simultánně s kongresem publikována v časopise New England Journal of Medicine. V tomto případě byl analog GLP‑1 exenatid aplikovaný jednou týdně porovnáván s placebem. Primární cílový parametr byl složen z úmrtí z kardiovaskulárních příčin, nefatálního infarktu myokardu a nefatální cévní mozkové příhody. Exenatid tento cíl neovlivnil, rozdíl mezi ním a placebem nebyl statisticky signifikantní.
Potvrzuje se tak předpoklad, že efekt na snížení kardiovaskulárního rizika nemusí být u všech analog GLP‑1 – s největší pravděpodobností nejde o class efekt pro celou lékovou skupinu. To odpovídá faktu, že všechny tyto léky působí přes jeden receptor, ale představují velmi heterogenní skupinu o různé molekulární velikosti a s velmi odlišnými farmakokinetickými a farmakodynamickými vlastnostmi.
Nadějná data pro duální inhibici SGLT
Na ovlivnění sodíko‑glukózových transportérů (SGLT) v renálních tubulech je založena léková skupina gliflozinů. Tyto léky (především empagliflozin a dapagliflozin) jsou již široce využívány v léčbě diabetu 2. typu. Dosud dostupné molekuly však selektivně blokují SGLT typu 2. Na EASD byla pod názvem TANDEM prezentována studie fáze III se sotagliflozinem, prvním lékem, který blokuje jak SGLT‑2, tak SGLT‑1 (i tato práce souběžně s kongresem vyšla v časopise NEJM). Sotagliflozin byl zde porovnáván s placebem u 1 402 diabetiků 1. typu léčených inzulinem (injekčně nebo pumpou). Polovina pacientů po dobu 24 týdnů dostávala sotagliflozin v dávce 400 mg denně, v kontrolní větvi bylo podáváno placebo. Primárním ukazatelem byl podíl pacientů, kteří dosáhnou hodnoty glykovaného hemoglobinu pod 7 mmol/mol bez epizody závažné hypoglykémie nebo diabetické ketoacidózy. Tento cíl byl naplněn u 29 procent nemocných na sotagliflozinu a u 15 procent na placebu (p < 0,001).
FOURIER na návštěvě v diabetologii
Úsilí o ovlivnění kardiovaskulárních parametrů u diabetiků vytváří rozsáhlou styčnou plochu mezi diabetologií a kardiologií. Některá zásadní data z diabetologických studií jsou proto prezentována na kardiologických akcích (jako např. další analýzy studie EMPA‑REG OUTCOME na letošním kongresu Evropské kardiologické společnosti). Platí to i naopak. V Lisabonu byla mimo jiné zveřejněna analýza studie FOURIER s PCSK9 inhibitorem evolocumabem. Ta se zaměřila na vliv inhibice PCSK9 na redukci kardiovaskulárního rizika v závislosti na tom, zda nemocný byl, nebo nebyl diabetik, a dále na vliv této látky na kontrolu diabetu a na výskyt nového diabetu. Tato práce byla zároveň publikována v časopise Lancet Diabetes & Endocrinology. Evolocumab již dříve prokázal, že redukuje koncentraci LDL cholesterolu o 50 až 70 procent napříč studiemi. Letos právě v obrovské studii FOURIER prokázal, že toto snížení má svůj dopad na redukci kardiovaskulárního rizika. Primární cílový ukazatel v této studii byl složen ze závažných kardiovaskulárních příhod: úmrtí z kardiovaskulární příčiny, infarktu myokardu, CMP, hospitalizace pro nestabilní anginu pectoris či nutnosti revaskularizace myokardu. Evolocumab tento parametr oproti placebu snížil o patnáct procent. Na začátku studie se 27 000 pacienty mělo diabetes zhruba 41 procent nemocných, 37 procent spadalo do prediabetu a 22 procent vykazovalo normoglykémii. Evolocumab o něco více snižoval výskyt příhod zahrnutých do primárního cílového ukazatele u diabetiků (poměr rizik 0,83) než u nediabetiků (poměr rizik 0,87). Rozdíl mezi diabetiky a nediabetiky však nebyl statisticky významný. Evolocumab nezvyšoval riziko vzniku nového diabetu, a to ani u nemocných v prediabetu. Kontrola diabetu byla srovnatelná u nemocných léčených evolocumabem a u pacientů, kteří dostávali placebo.
Užitečný pohled zpět
Zájem o vliv terapie na kardiovaskulární riziko se netýká jen nových léků. Kongres EASD přinesl i některá data o antidiabetikách používaných po dekády. Příkladem takové práce je studie TOSCA. Ta měla velmi pragmatické uspořádání. Zařazeno do ní bylo celkem 3 000 diabetiků 2. typu, u nichž ke kontrole onemocnění nestačil metformin. Pacientům byl přidán buď pioglitazon (lék, který ovlivněním exprese genů pozitivně ovlivňuje inzulinovou rezistenci), nebo sulfonylurea (většinou glimepirid nebo gliklazid), a to podle výběru lékaře, nikoli randomizovaně. Studie byla zastavena předčasně s mediánem sledování 57,3 měsíce. Mezi oběma skupinami nebyl zaznamenán statisticky významný rozdíl v ukazateli zahrnujícím úmrtí z jakékoli příčiny, nefatální infarkt myokardu, nefatální CMP a nutnost urgentní koronární revaskularizace.
Další studii se „starým lékem“ představili čínští autoři. Ti se zaměřili na akarbózu, látku, která je v českém prostředí využívána jen minimálně. Tato látka blokuje alfaglukosidázy ve střevě a zpomaluje tak štěpení polysacharidů a oligosacharidů. Důsledkem je zejména snížení postprandiálního vzestupu glykémie z důvodu zpomaleného vstřebávání monosacharidů. Její místo je především u obézních diabetiků 2. typu s relativně uspokojivou glykémií nalačno a postprandiální hyperglykémií, kteří dodržují dietní režim. Takových pacientů však v reálné praxi mnoho není. V nové studii ACE (Acarbose Cardiovascular Evaluation) akarbóza nesnížila kardiovaskulární riziko, ale zpomalila rozvoj diabetu. Do randomizovaného, dvojitě zaslepeného a placebem kontrolovaného klinické hodnocení vstoupilo 6 500 nemocných s ischemickou chorobou srdeční a porušenou glukózovou tolerancí. Primární cílový parametr sestával z úmrtí z kardiovaskulárních příčin, nefatálního infarktu myokardu, nefatální CMP, hospitalizace pro nestabilní anginu pectoris a hospitalizace pro srdeční selhání. Některá z událostí zahrnutých do primárního cílového parametru byla dokumentována u 14 procent pacientů léčených akarbózou a u 15 procent pacientů na placebu. Rozdíl byl zjištěn v podílu pacientů, jejichž stav progredoval do diabetu 2. typu. Diabetes byl diagnostikován u 13 procent pacientů léčených akarbózou a u 16 procent pacientů dostávajících placebo.
Zdroj: MT