Kongenitální zarděnkový syndrom
Zarděnky jsou benigní virové exantematické onemocnění, nákaza přibližně ve 20 až 50 % probíhá bezpříznakově. Proběhne‑li infekce během prvního trimestru gravidity, ve více než 50 % dojde k poškození plodu, což podtrhuje význam očkování proti této chorobě.
Původcem zarděnek je obalený RNA virus, který se řadí do rodu Rubivirus, čeledi Togaviridae. Velikost virionu je 50 až 70 nm, jediným hostitelem viru je člověk. Přenos nákazy se děje vzdušnou cestou, vstupní branou je sliznice nosohltanu. Inkubační doba je 16 až 18 dnů, nakažený vylučuje virus týden před a minimálně týden po erupci vyrážky. Imunita po prodělaném onemocnění je doživotní, přetrvávání protilátek po očkování se uvádí více než 12 let. Do doby zavedení očkování se epidemie zarděnek vyskytovaly ve 3‑ až 7letých cyklech a po zavedení plošného očkování v ČR v roce 1986 došlo k prudkému poklesu výskytu zarděnek (graf 1).
Kongenitální zarděnkový syndrom (Greggův syndrom)
Persistentní infekce buněk v kritickém období organogeneze poruší diferenciaci orgánů, přičemž důsledkem jsou vrozené vývojové vady. Typické jsou vrozené vady srdce, oka (katarakta, anomálie sítnice, atrofie optiku, mikroftalmus), hluchota, mikrocefalie, psychomotorická retardace, hypoplazie zubní skloviny, anomálie ledvin, kryptorchismus, hypospadie, hepatopatie, kongenitálně infikované dítě se však může narodit i zcela zdravé. Kongenitální infekce vede k částečné imunologické toleranci a infekce se stane persistentní. Virus je několik týdnů až měsíců po narození vylučován nosohltanem a močí. Dítě se rodí s mateřskými protilátkami třídy IgG a tvoří velké množství vlastních protilátek IgM, které přetrvávají 3 až 6 měsíců po narození.
Kasuistika
Dne 18. 10. 2011 byl pro těžkou hypotrofii ve 34. týdnu gravidity císařským řezem porozen chlapec vietnamské národnosti (porodnice KNTB Zlín). Porodní váha novorozence byla 800 g, do 24 hodin se rozvinul ikterus s hyperbilirubinémií a hepatopatií, stav byl komplikován novorozeneckou sepsí. Dalšími vyšetřeními byla zjištěna řada anomálií: karyotyp 47 XYY, intracerebrální kalcifikace, hepatomegalie, suspektní hypoplazie či atrezie žlučových cest, keratopatie, sklivcový prostor s ojedinělými drobnými zákalky, oboustranně nevýbavné otoakustické emise – susp. porucha sluchu, ductus arteriosus persistens.
Dne 9. 1. 2012 byl chlapec propuštěn do ambulantní péče, když se předtím 2× nepodařilo uskutečnit vyšetření žlučových cest metodou ERCP pro krvácivé projevy. Hmotnost při propuštění byla 1 800 gramů. Dne 29. 3. 2012 byl chlapec přijat se selháváním základních životních funkcí na dětskou JIP KNTB Zlín a po stabilizaci stavu přeložen na ARO FN Brno Černá Pole, kde 2. 4. 2012 umírá. Dle pitevní zprávy bylo bezprostřední příčinou úmrtí selhání jater při základní diagnóze Greggův syndrom (hepatomegalie, těžká cholestatická hepatitida, submasivní nekróza jater, ascites).
Z epidemiologické anamnézy vyplynulo, že matka dítěte s nastávajícím manželem od ledna do dubna 2011 pobývali ve Vietnamu, kde žena otěhotněla a kde se také pravděpodobně nakazila zarděnkami. Nákaza matky byla asymptomatická, nebyla si vědoma žádné vyrážky. Proti zarděnkám očkována nebyla (ve Vietnamu se proti zarděnkám neočkuje) (graf 2).
Laboratorní vyšetření
V laboratoři oddělení lékařské mikrobiologie KNTB Zlín byla u dítěte zjištěna pozitivita IgM i IgG protilátek proti viru rubeoly, u matky byly pozitivní IgG a negativní IgM. Diagnóza kongenitálního zarděnkového syndromu byla potvrzena na virologickém oddělení ZÚ Ostrava. Hodnoty protilátek proti viru zarděnek u novorozence byly IgG 2,56, avidita IgG 64 %, IgM 4,32. Matka měla pozitivní protilátky IgG 5,99, aviditu IgG 88 %, IgM negativní. Hodnoty indexu pozitivity (IP) v IgG i IgM nad 1,1 jsou považovány za pozitivní. Vzorky krve byly zaslány ke konfirmaci do NRL pro zarděnky v SZÚ Praha, kde byly tyto výsledky potvrzeny. Vysokoavidní protilátky u novorozence pocházejí od matky. Vysoká avidita IgG u matky i dítěte odpovídá primoinfekci proběhlé v době delší než 4 měsíce před odběrem. Nízkou aviditou se rozumí hodnoty pod 40 procent.
Byl proveden také izolační pokus na průkaz viru zarděnek z moči novorozence a z výtěru z oka (virologické oddělení ZÚ Ostrava). Výtěr z oka byl negativní, z moči byl izolační pokus pozitivní na buněčné linii CV‑1, kde byl patrný cytopatický efekt (obr. 1).
Pomocí elektronové mikroskopie metodou negativního barvení (molybdenan amonný) byla v tkáňové kultuře potvrzena přítomnost virových částic z čeledi Togaviridae, které odpovídají viru zarděnek (obr. 2, 3, 4).
Opatření na novorozeneckém oddělení
Dítě bylo izolováno na samostatném boxu, používána bariérová ošetřovací technika. Ostatní novorozenci na oddělení byli díky plošné vakcinaci v ČR chráněni přenesenými protilátkami od matky. Šetřením u personálu novorozeneckého oddělení bylo zjištěno, že všechny sledované osoby byly buď očkované, nebo měly záznam o prodělání onemocnění či měly pozitivní IgG protilátky.
Závěr
Uvedená kasuistika podtrhuje význam a účinnost vakcinace proti zarděnkám. Díky plošnému očkování se v dnešní době kongenitální zarděnkový syndrom ve vyvinutých zemích téměř nevyskytuje a lékaři s ním nemají mnoho zkušeností. Při mírnějších a pozdních projevech může zůstat tento syndrom nerozpoznán. Vzhledem k narůstající imigraci cizinců ze zemí, kde vakcinace není zavedena, je však nutno s možností jeho výskytu počítat.
Zdroj: Medical Tribune