Komplexní terapie diabetu v primární péči – sen, nebo realita?

Během letošního února uspořádala Společnost všeobecného lékařství ČLS JEP cyklus seminářů zaměřených na prezentaci novinek v léčbě diabetes mellitus (DM) v souvislosti s aktualizovaným vydáním doporučeného postupu pro diagnostiku a terapii DM v ordinaci praktického lékaře. Semináře proběhly v 15 městech ČR a v roli přednášejících se na nich představili jak odborní garanti z řad praktických lékařů (MUDr. Karen, MUDr. Moravčíková nebo MUDr. Hamouz), tak renomovaných diabetologů (prof. Svačina, doc. Šmahelová nebo MUDr. Olšovský). Tyto semináře i tvorbu doporučených postupů pro léčbu DM podpořila společnost TEV A Pharmaceuticals CR, s.r.o.

Od roku 2010 léčí někteří všeobecní praktičtí lékaři (VPL) ve svých ordinacích většinou nově diagnostikované pacienty s DM 2. typu. V únoru 2013 vyšel aktualizovaný doporučený postup péče o pacienty s diabetes mellitus pro všeobecné praktické lékaře, na kterém se podíleli zástupci odborných společností: Společnost všeobecného lékařství ČLS JEP, Česká diabetologická společnost ČLS JEP, Česká nefrologická společnost, Česká společnost pro aterosklerózu, Česká obezitologická společnost.

Během celého února 2013 byl tento doporučený postup prezentován na seminářích pořádaných Společností všeobecného lékařství (SVL) ČLS JEP, kde přednášeli hlavně autoři a spoluautoři tohoto DP jak z České diabetologické společnosti, tak i ze Společnosti všeobecného lékařství. Problematika diabetu přitáhla velký zájem praktických lékařů, v některých městech byla návštěvnost dvojnásobná v porovnání se semináři s jinou tematikou (celkově se jich účastnilo téměř 1 200 lékařů).

Nová náplň dispenzární prohlídky v ordinaci všeobecného praktického lékaře

Ve svém sdělení bych rád poukázal na změny, které nastaly od minulého doporučeného postupu vydaného v roce 2009. Dílčích změn doznala náplň dispenzární prohlídky u pacientů léčených a dispenzarizovaných v ordinacích všeobecných praktických lékařů, kteří mají možnost tyto pacienty léčit od roku 2010. Další změny, které jsou důležité pro praxi, uvádím níže, a to zejména hodnoty glykovaného hemoglobinu (HbA1c), ale i nutnost podrobnějšího vyšetřování glomerulární filtrace (její elektronicky vypočítaná hodnota – eGFR – pomocí rovnice MDRD) zejména u pacientů, kteří jsou na trvalé terapii metforminem, neboť sérový kreatinin nestačí.

Vzhledem k tomu, že metformin je nejpoužívanějším lékem při terapii DM 2. typu, je vyšetření eGFR nutné u všech těchto pacientů, neboť při poklesu eGFR pod 0,5 až 0,3 ml/s může hrozit laktátová acidóza, která je životu nebezpečná.

Při diagnostice DM 2. typu je nutné nasazení metforminu (MTF) ve všech případech, kdy je pacient pro tuto terapii vhodný (což splňuje cca 90 až 95 % nově zachycených pacientů). Tímto včasným a těsným léčením DM 2. typu zejména u nově zachycených pacientů se výrazně snižuje jak aktuální, tak hlavně i budoucí KV riziko. Nutno přitom „dbát“ na titraci, nežádoucí účinky a kontraindikace metforminu.

Metformin je dnes právem považován za „zlatý“ standard při léčbě DM 2. typu. Terapii začínáme nejdříve s nízkými dávkami – 500 mg (maximálně 750 až 850 mg) denně –, a to dle hmotnosti. Podle markerů kompenzace lze dále vystoupat až do maximálních dávek. Obecně platné a zároveň důležité informace pro praxi vztahující se k podávání metforminu uvádím níže v jednotlivých bodech.

Metformin podávat do maximální dávky 2 500 g nejlépe rozložené do dvou dávek.

Preference XR formy pro lepší snášenlivost a menší výskyt nežádoucích účinků ve smyslu flatulence, meteorismu, řídké stolice apod.

Celá škála metforminu od 500, přes 750, 850 až po 1 000 mg jak normální, tak i XR formy.

Farmakokinetika: neprochází přes placentární bariéru.

MTF se do mateřského mléka dostává v klinicky nevýznamném množství – nemá vliv na novorozence.

MTF velmi málo prostupuje přes hematoencefalickou bariéru.

MTF se eliminuje výlučně ledvinami v nezměněné formě, zejména glomerulární filtrací, ale také tubulární sekrecí v proximálních tubulech.

Při poruše ledvinových funkcí je vylučování MTF významně zpomalené!!!

Pro praxi je rovněž důležité znát kontraindikace metforminu, které mohou být signifikantní hned na začátku diagnostiky DM 2. typu, ale mohou nastat i v průběhu terapie tímto přípravkem.

Kontraindikace metforminu důležité pro praxi

renální selhání nebo renální dysfunkce (clearance kreatininu < 60 ml/min) dle MDRD rovnice

akutní onemocnění s rizikem poruchy renálních funkcí, jako je dehydratace, těžká infekce, šok

Zvláštní upozornění a zvláštní opatření pro použití

Renální funkce, zejména stanovení eGFR (elektronicky stanovená clearance kreatininu), musejí být vyšetřeny před zahájením léčby diabetu a následně pravidelně v průběhu léčby monitorovány při terapii diabetu a zejména při podávání MTF:

minimálně 1× za rok u pacientů s normální funkcí ledvin (eGFR – MDRD)

minimálně 2× za rok u pacientů s koncentracemi kreatininu při horní hranici normálních hodnot a u pacientů vyššího věku (nad 65 let)

K dalším kontraindikacím metforminu patří: tkáňová hypoxie (oběhová + respirační insuficience); chronická porucha funkce jater (mimo steatózu), např. fibróza, cirhóza, chronické VH aj.; ethylismus; snížení příjmu jídla pod 1 000 kcal/den; kachektizující onemocnění, zejména tumorózní etiologie, ale i další; předoperační a pooperační období; těžká infekce; RTG kontrastní vyšetření (zde je to přechodná kontraindikace – stačí vysadit MTF večer před vyšetřením a následně za 1 až 3 dny zkontrolovat renální funkce a poté při normálních hodnotách nasadit zpět medikaci MTF v původní dávce).

Cíle terapie diabetu

Mezi hlavní cíle terapie diabetu patří normalizace glykémie nebo aspoň její co největší přiblížení k normálním hodnotám, zabránění rozvoji časných i pozdních komplikací a souběžná léčba dalších přidružených onemocnění a ev. prevence jejich vzniku.

Podle dosahovaných hodnot jednotlivých sledovaných parametrů je možno hodnotit úroveň kompenzace diabetika (viz tab. 1). Nejčastěji je v praxi hodnocena kompenzace diabetu podle hodnot glykémie nalačno, ale přesnějším a objektivnějším ukazatelem úspěšnosti kompenzace diabetu je jednak průměrná glykémie posuzovaná podle glykovaného hemoglobinu (HbA1c), jednak podle postprandiální glykémie.

V případě nedosažení cílových hodnot postprandiální glykémie a HbA1c při monoterapii či kombinační terapii perorálními antidiabetiky po dobu šesti měsíců je vhodné konzultovat pacienta s diabetologem ohledně dalšího postupu či přehodnotit strategii léčby a použít algoritmus terapie DM 2. typu, který je uveden v tab. 2, popř. na adrese www.svl.cz/Files/nastenka/ page_5468/Version1/DM.pdf.

Doporučení pro stupeň kompenzace

Cíle léčby však mají byt vždy stanoveny individuálně se zřetelem ke stavu pacienta a přítomnosti přidružených nemocí. Na základě výsledků posledních studií doporučují experti rozlišovat pacienty s DM 2. typu podle výše rizika (sklon k hypoglykémiím a přítomnost dalších komplikací) a přizpůsobit podle ní cílové hodnoty. Diabetiky s nízkým rizikem je možné vést k těsnější kompenzaci (HbA1c do 45 mmol/mol), kdežto diabetici s vyšším rizikem mohou mít cílové hodnoty HbA1c v pásmu mezi 55 až 65 mmol/mol dle klasifikace IFCC!

Co je nového v náplni dispenzární prohlídky oproti minulým letům?

Je zde podrobnější vyšetření ledvinových funkcí u všech pacientů, dokonce u některých je vhodné zvážit provést toto vyšetření (eGFR) dvakrát ročně, zejména u pacientů nad 65 let věku či u pacientů při hraničních hodnotách eGFR 60 ml/min, neboť při snížené eGFR a současném podávání metforminu hrozí laktátová acidóza. Z dalších vyšetření krve jsou zde rozšířeny biochemické parametry o vyšetření urey a dále AST, GMT. Provádění monitoringu jaterních testů je z více důvodů, a to zejména pro zjištění ev. jaterního poškození například při alkoholismu či při jaterní fibróze, cirhóze nebo dalších jaterních onemocněních, kdy je metformin kontraindikován.

Naopak v dispenzární prohlídce byla upravena povinnost monitoringu lipidového spektra u léčených pacientů s dyslipidémií z dvakrát ročně na jednou ročně, a rovněž byla vypuštěna povinnost kultivačního vyšetření moči.

Klinické a laboratorní vyšetření u DM v ambulanci PL

Doporučení klinických a laboratorních vyšetření u diabetiků 2. typu v ambulantních kontrolách uvádí tab. 3.

Léčba diabetika musí být komplexní

Co dále zaznělo na seminářích? Předně to byl apel, abychom si uvědomili, že není „slabé“ či „silné cukrovky“, ale jen dobře či špatně a nedostatečně léčený diabetes, a hlavně to, že problematiku diabetes mellitus nelze zúžit jen na posuzování glykémií a glykovaného hemoglobinu, ale že je nutné pátrat po dalších přidružených onemocněních, jež je nutné souběžně léčit. V rámci komplexního přístupu k diabetikovi je nutné dodržovat zejména následující body:

Souběžně léčit jak DM, tak i další komorbidity, jako je arteriální hypertenze (AH), dyslipidémie (DLP), obezita (OB), ale eliminovat i další rizikové faktory, nezapomínat i na možnost bariatrického řešení obezity bandáží žaludku.

Při terapii hypertenze preferovat zejména sartany či inhibitory ACE do kombinace s blokátory kalciových kanálů.

Cílové hodnoty kolem TK by měly být 130/80 mm Hg.

Při terapii dyslipidémií preferovat atorvastatin, rosuvastatin.

Cílové hodnoty: cholesterol 4,5; LDL cholesterol 2,5; triglyceridy (TGC) 1,7; HDL cholesterol 1,0 u mužů, 1,2 u žen.

1. Léčba arteriální hypertenze (AH)

Dosažení cílových hodnot kolem 130/80 mm Hg při použití monoterapie nebo mnohem častěji kombinace antihypertenziv s různým mechanismem účinku. V léčbě AH se preferují dlouhodobě působící inhibitory ACE či blokátory AT1 receptorů, blokátory Ca kanálů, dále do další kombinace ve smyslu trojkombinace nízké dávky thiazidových diuretik, následovat by měla centrálně působící antihypertenziva, dále metabolicky neutrální beta‑blokátory. Doporučují se metabolicky pozitivní či neutrální antihypertenziva, mezi něž řadíme zejména první tři uvedené skupiny AH. Na základě výsledků klinických studií preferujeme z inhibitorů ACE molekuly trandolaprilu, perindoprilu a ramiprilu, z blokátorů AT1 receptorů preferujeme novější molekuly typu telmisartanu, eprosartanu, kandesartanu, irbesartanu a valsartanu. Z diuretik by se měla preferovat co nejvíce šetrná a co nejméně diabetogenní, a to indapamid 1,25 mg, max. 2,5 mg/denně či nízké dávky hydrochlorthiazidu od 6,25 do 12,5 mg/denně, renesanci zažívá chlorthalidon. Z beta‑blokátorů jsou preferovány pro výše uvedené důvody zejména bisoprolol, karvedilol, metoprolol, nebivolol. U pacientů na kombinační terapii AH s polypragmázií je vhodné využívat mnoha možností fixních kombinací.

2. Léčba dyslipidémie

Při převažující hypercholesterolémii použití statinů, při hypertriglyceridémii podávání fibrátů. Velmi často je však potřeba kombinační terapie statinů a fibrátů k dosažení kompenzace dyslipidémie. Ze statinů preferujeme atorvastatin a rosuvastatin pro jejich lepší účinnost, bezpečnost a minimum interakcí. Fibráty by se měly indikovat při souběžné terapii statiny až při zvýšené hodnotě triglyceridů kolem 2,5 mmol/l. Nicméně nasazené molekuly statinů u pacientů, kde dosahujeme cílových hodnot, by měly být v této terapii zachovány.

3. Léčba obezity

U diabetiků s BMI > 30,0 kg/m2 mohou být indikovány: inhibitory lipázy (orlistat) ve spojení s režimovými opatřeními (dietou a fyzickou aktivitou) a další kombinovanou farmakoterapií. K léčbě diabetu volíme antidiabetika, která nezvyšují hmotnost (zejména metformin a DPP‑4 inhibitory). U diabetiků s BMI > 35,0 kg/m2 zvážíme vždy indikaci k bariatrickému chirurgickému výkonu. Po operaci může dojít k remisi diabetu.

4. Léčba i prevence diabetické nefropatie (inhibitory RAS, tj. sartany a inhibitory ACE), důsledná kontrola hypertenze.

Další podrobnosti viz DP Diabetes mellitus pro všeobecné praktické lékaře, aktualizace 2013 (autoři: Karen, Svačina, Škrha a kol., Centrum doporučených postupů SVL ČLS JEP).

Vakcinace u pacientů s DM

Imunitní systém nejen věkem postupně ztrácí na aktivitě, ale u pacientů s DM, zejména při špatné kompenzaci, vykazuje menší aktivity oproti normální zdravé populaci až o 30 %! Je proto žádoucí každoroční očkování proti chřipce, dále je velmi vhodná imunizace proti pneumokokům (Prevenar 13 či Pneumo 23) a virové hepatitidě typu B, kde se předpokládá u obou vakcín postvakcinační doživotní imunita.

Závěrem mi dovolte, abych vám všem, kteří pečujete o pacienty s diabetem, popřál mnoho úspěchů při terapii této závažné diagnózy ve vašich praxích. Veliký dík patří i firmě TEVA, jež dlouhodobě podporuje aktivity SVL ČLS JEP a zejména i oblast diabetologie, zvláštní dík patří zejména Mgr. Gabriele Švorcové z uvedené firmy, která nám pomohla k hladkému průběhu všech seminářů po celé ČR.

Zdroj: Medical Tribune