Klíčové podmínky pro zlepšení dialyzační péče

V polovině června (14. až 16. 6.) hostil brněnský hotel Voroněž účastníky 34. kongresu České nefrologické společnosti. Vědecký program kongresu pokrýval jako obvykle všechny hlavní oblasti nefrologie: klinickou nefrologii, hemoeliminační metody – hemodialýzu a HDF, peritoneální dialýzu a transplantace ledvin. Úvodní den byly na programu prezentace dat z pacientských registrů (renálních biopsií, dialyzovaných pacientů a nemocných s pokročilou chronickou renální insuficiencí v predialýze), postgraduální symposium zahraničních řečníků, kteří hovořili o akutním selhání ledvin, hemodialýze i transplantacích, a odpolední blok věnovaný klinické nefrologii. Součástí odborného programu byla také firemní symposia. Na téma „Klíčové parametry pro benchmarking dialyzační léčby“ se zaměřilo satelitní symposium společnosti B. Braun.

Bližší představení systému sledování kvality dialyzační léčby v dialyzačních střediscích společnosti B. Braun bylo náplní první prezentace. Té se ujal MUDr. Vladimír Vojanec, primář dialyzačního střediska společnosti B. Braun Avitum v pražské Nemocnici Na Bulovce. Připomněl, že sledování a vyhodnocování medicínských parametrů u nemocných v pravidelné dialyzační léčbě je běžnou součástí práce lékařů na střediscích B. Braun Avitum. Kvalita péče i výsledky dialyzační léčby jsou ovlivňovány řadou aspektů, ale ústřední roli zde hraje adekvátní dialyzační dávka, kvalitní nativní fistule a dostatečná nutrice pacienta. „Zahraniční práce, ale i zkušenosti z praxe dokládají, že měření medicínských parametrů dialyzační terapie a hlavně dosahování doporučených hodnot má smysl a ovlivňuje pacientovu prognózu. Proto se ve všech střediscích B. Braun Avitum kvalitativní medicínské parametry sledují. Výsledkem zavedení takové praxe je skutečnost, že střediska, která dosahovala dobrých výsledků, si je udržují nebo se ještě trochu zlepšují, a pracoviště s určitými nedostatky se rychle dotahují na lepší kvalitu poskytované péče. Statistika hovoří o tom, že v celoevropské síti středisek Avitum došlo od roku 2006 do roku 2011 k mnoha zlepšením. Doporučovanou hodnotu eKt/V větší než 1,2 dosahovalo v roce 2011 78 % pacientů z původních 59 %, o 14 % na 87 % se zvýšil podíl pacientů, kteří byli dialyzování alespoň 12 hodin týdně, snížila se celková mortalita a také klesl počet hospitalizačních dní během roku,“ upozorňuje MUDr. Vojanec.

Oblasti sledování kvality péče

Sledování kvality péče je na střediscích B. Braun Avitum rozděleno do šesti oblastí: dialyzační adekvátnost, management anémie a kalciofosfátového metabolismu, hypertenze, oblast malnutrice a inflamace, sledování přidružených komorbidit a také mortality a hospitalizace. „V každé z oblastí jsou konkrétní laboratorní či vyšetřovací parametry, které se pravidelně měří a reportují do centrály přes Avitum Information Server. Ten také poskytuje informace o optimálním rozmezí těchto parametrů, jež je třeba dosáhnout,“ vysvětluje MUDr. Vojanec. Odesílaná data se netýkají pouze dosahovaných laboratorních výsledků, ale také údajů o nutnosti hospitalizace, infekčních komplikacích a kvalitě dialyzační vody. Statistika umožňuje také porovnání průměrné dávky erytropoetinu mezi jednotlivými středisky. Lze také stanovovat procentuální počet pacientů s centrálním žilním katetrem a snažit se vyhodnocovat příčiny daného stavu. Díky centrálnímu shromažďování dat je možné porovnávat jednotlivá střediska v čase, ale i vůči sobě navzájem, a to i v rámci různých zemí. „Z těchto dat je například patrné, že česká střediska si v mezinárodním srovnání stojí velmi dobře, například v posuzování adekvátní dialyzační dávky jsme za Finskem, Velkou Británií a Španělskem na čtvrtém místě z celkových 14 zemí. Za připomenutí stojí, že systém řízení kvality ve společnosti B. Braun Avitum je certifikován dle ISO certifikační společností TÜV. Podmínkou fungování celého systému je rozsáhlý tým pracovníků, kteří mají sledování kvality na starosti s tím, že každé středisko má svého specialistu, který za tuto oblast zodpovídá. Samozřejmostí je také provádění pravidelných interních a externích auditů, jak centrálně, tak na jednotlivých střediscích,“ říká MUDr. Vojanec a doplňuje, že součástí systému sledování kvality je také tzv. Balanced Scorecard. Ta umožňuje hodnotit vzájemně provázané ukazatele, což pomáhá „vyvážit“ celý systém hodnocení výkonnosti dialyzačního střediska, jak po stránce kvalitativní, tak kvantitativní.

Pro zvýšení podílu pacientů dosahujících požadovaných hodnot je podle MUDr. Vojance nutná výměna zkušeností mezi jednotlivými pracovišti, průběžná edukace personálu i pacientů, standardizace postupů a také hodnocení pracovníků dle dosažených výsledků. „K tomu přispívá též fakt, že primáři jednotlivých středisek jsou povinni výsledky za určitá období komentovat a navrhovat opatření pro jejich zlepšení. Zájem a compliance pacientů zvyšuje jejich pravidelné informování o výsledcích, kterých dosahují,“ uzavírá MUDr. Vladimír Vojanec.

Kapilára se srdcem

V další části symposia, v přednášce s názvem „Kapilára se srdcem“, seznámil posluchače MUDr. Petr Hartl z dialyzačního střediska B. Braun Avitum Černý Most s novou generací dialyzátorů. Jak zmínil v úvodu svého vystoupení, trendem na trhu s dialyzátory je nárůst zastoupení high‑flux dialyzátorů a současně snaha spolu s intenzivnějším odstraňováním středněmolekulárních látek typu beta2‑mikroglobulinu docílit nízkých ztrát albuminu.

Mnohé studie potvrzují pozitivní účinek použití high‑fluxové hemodialýzy zvláště u rizikových pacientů (diabetiků či nemocných v malnutrici). Zvýšené odstraňování středněmolekulárních látek typu beta2‑mikroglobulinu souběžně s kontrolou sérové koncentrace albuminu může podle MUDr. Hartla výrazně snížit mortalitu a zlepšit kvalitu života pacientů. Významný benefit použití high‑fluxových dialyzátorů u rizikových pacientů potvrzuje například studie MPO, ve které byl mimo jiné zaznamenán 37% pokles relativního rizika úmrtí u pacientů s malnutricí při high‑flux dialýze. Významné snížení mortality bylo zaznamenáno také u diabetiků. „Výsledky analýzy studie MPO se promítly i do European Best Practise Guidelines, která obsahují silné doporučení použití syntetických high‑flux dialyzátorů u vysoce rizikových pacientů se sérovým albuminem menším než 40 g/l. Dalším doporučením je použití high‑fluxových membrán i u méně rizikových pacientů s ohledem na trend odstraňováním vyšších středněmolekulárních látek typu beta2‑mikroglobulinu. Zde se jedná o doporučení stupně 2B,“ upřesňuje MUDr. Hartl.

Uvedl rovněž, že studie z poslední doby (např. CONTRAST – sekundární analýza), ale i starší ukazují význam použití (zvláště vysokoobjemových a postdilučních) hemodiafiltrací.

Základem je inovovaná membrána amembris

A právě dialyzátorem volby pro high‑fluxovou dialýzu i HDF by podle MUDr. Hartla mohl být dialyzátor Xevonta společnosti B. Braun, který umožňuje vysoce efektivní odstraňování nízkomolekulárních i středněmolekulárních látek se zachováním nepřekonané selektivity – poměru mezi odstraňováním beta2‑mikroglobulinu a zachováním albuminu. Xevonta však nabízí kromě „high‑flux“ i „low‑flux“ variantu, a to v šesti velikostech s povrchem membrány až do 2,3 m2.

A jakým způsobem nové dialyzátory společnosti B. Braun dosahují uvedených výsledků? Nejdůležitějším faktorem efektivity dialyzátoru jsou unikátní vlastnosti membrány amembris. Ta určuje rozhraní mezi látkami, které mají být pomocí dialýzy z těla odstraněny (beta2‑mikroglobulin), a látkami, u nichž je naopak žádoucí maximální míra retence (albumin). Do krevního oběhu navíc nesmí projít endotoxin z dialyzačního roztoku. Proto byl vývoj vláken pro dialýzu podroben nejvyšším možným nárokům na zpracování. Výsledkem je inovovaná polysulfonová membrána amembris, jež tvoří základ vláken dialyzátoru. Membrána má mimořádně hladkou a tenkou aktivní separační vrstvu a póry, přes něž přestupují složky krve do dialyzačního roztoku. Póry mají originální četnost, tvar a striktně dodrženou velikost. Je zde optimální poměr tloušťky stěny a průměru vlákna. Navíc speciální úprava membrány amembris s hydrofilními, hydrofobními a pozitivně i negativně nabitými oblastmi přispívá k vysoké biokompatibilitě dialyzátoru.

Název dialyzátoru je odvozen od typického tvaru dialyzátoru podobnému písmenu X. „Nemá to však pouze význam designový, tvar pouzdra souvisí s vnitřním uspořádáním vláken v dialyzátoru, kdy je maximalizován kontakt mezi dialyzačním roztokem a krví. To kromě jiného přispívá k rychlému odvzdušnění při použití nízkého objemu proplachovacího roztoku. Membrána amembris poskytuje výborné podmínky pro účinnou dialyzační léčbu a dosažení doporučeného rozmezí sérového albuminu, z čehož mohou těžit hlavně starší, podvyživení a polymorbidní pacienti,“ říká MUDr. Hartl. Velmi dobré vlastnosti dialyzátoru Xevonta potvrdily také srovnávací studie s dialyzátory jiných výrobců, ať už při srovnávání prosévacích koeficientů (zjištěných analýzou odpadu uremických toxinů do dialyzátu) či fosfátové clearance.

„Dialyzátor Xevonta předčil naše očekávání. Kromě vlastností ‚standardních‘, které jsou samozřejmostí u všech dialyzátorů B. Braun, tj. například vysoké úrovně bezpečnosti pro pacienty, došlo k posunu v oblasti účinnosti dialýzy vyjádřené Kt/V. Také poklesly sérové koncentrace fosforu, a to i při použití srovnatelných velikostí kapilár jako před změnou. Samozřejmě bez spolupráce pacientů v oblasti dietních opatření, péče o cévní přístup atd. nic nezmůže ani sebelepší dialyzátor. Xevonta pro nás znamená jednoznačný kvalitativní posun,“ uzavírá MUDr. Hartl, který má s těmito dialyzátory vlastní praktické zkušenosti ze svého pracoviště.

Výchozí prvek kvality a bezpečnosti dialýzy

Symposium uzavřel RNDr. Josef Čihák, registrovaný biomedicínský inženýr (Česká společnost pro zdravotnickou techniku), který se věnoval problematice optimalizace úpravy vody pro dialýzu. Připomněl, že v počátcích dialyzační léčby v 50. až 60. letech minulého století byla problematika kvality vody pro dialýzu vnímána jen okrajově, protože se jednalo téměř výhradně o akutní výkony. V léčbu chronickou se začala dialýza vyvíjet až od počátku 70. let a s postupným prodlužováním terapie se začal objevovat problém hromadění škodlivých látek, obsažených v „surové“ pitné vodě. V této souvislosti je třeba si uvědomit, že „zdravý“ člověk během jednoho roku přijde do styku asi s 1 100 litry pitné vody, a to při uplatnění přirozené bariéry zažívacího traktu. Pacient s renální insuficiencí léčený na dialýze, při průměrné intenzitě léčby (tj. výkon třikrát týdně v době trvání do 4,5 h a při standardním průtoku dialyzačního roztoku 500 ml/min), přijde podle RNDr. Čiháka do styku s 22 až 25 000 litry dialyzačního roztoku, přičemž je třeba brát v úvahu absenci již zmíněné bariéry zažívacího traktu a skutečnost, že dialyzační roztok je od krevního oběhu pacienta oddělen „pouhou“ permeabilní membránou dialyzátoru.

Použití technologie úpravy vody pro dialýzu na bázi reversní osmózy eliminovalo celou škálu nežádoucích látek (lehké i těžké kovy, hliník, kadmium, rtuť, volný i vázaný chlór, vápník atd.), ale sekundárně vedlo ke vzniku mikrobiologického rizika. Mikrobiologické riziko, ale i riziko vlivu některých nežádoucích látek může být spojeno s technologií úpravy pitné vody (hliník, vápník a chlór), a může být významným rizikem, které se uplatňuje především u některých prvků předúpravny vody. Jedná se především o vstupní filtraci (pískové a „hloubkové“ vinuté filtry), které mohou být zaneseny látkami koloidní povahy a jsou příčinou mikrobiologického rizika, ale i ztráty funkčnosti filtrace (snížení průtoku). Nejvyšší stupeň mikrobiologického rizika se uplatňuje u tzv. uhlíkové kolony, která je primárně určena k eliminaci volného i vázaného chlóru, případně látek toxické povahy. V průběhu provozu dochází k mechanické degradaci uhlíkových částeček, ztrátě jejich aktivní plochy a při současném vlivu zbytků neodfiltrovaných koloidů ke vzniku kompaktní hmoty, která ztrácí funkčnost ve vztahu k eliminaci chlóru, ale je i vysokým mikrobiologickým rizikem. Předúpravna vody neumožňuje efektivní dezinfekční postupy, a proto jedinou účinnou eliminací (snížení) mikrobiologického rizika je prevence, tedy výměna náplní těchto prvků a informace o kvalitě pitné vody, která na dialyzační středisko „přiteče“. Je nutné zdůraznit, že v poslední době se u kompozitních membrán reversní osmózy začíná uplatňovat z hlediska prodloužení jejich účinnosti i životnosti velice účinný systém firmy Aquaboss, tzv. impulse backwashing, který chrání kompozitní membrány reversní osmózy před usazováním nežádoucích látek. To bylo v minulosti řešeno pouze ekonomicky náročným nastavením rejekčního poměru (oplachování membrán retenátem).

Horká dezinfekce v boji proti biofilmu

Významné mikrobiologické riziko a riziko vzniku tzv. biofilmu, a to jak na kompozitních membránách, tak v distribučním okruhu upravené vody (permeátu) a také u vysoce rizikových připojovacích hadic dialyzačních monitorů k jednotlivým ventilům distribučního okruhu, je řešeno tzv. horkou dezinfekcí, která je řízeným proplachem těchto technologicko‑konstrukčních prvků vodou o teplotě minimálně 85 °C.

Jedná se o automatický proces, který může na rozdíl od chemické dezinfekce probíhat v plánovaných časových intervalech a bez přítomnosti obsluhy. Navíc se jedná o technologii, která eliminuje použití chemických látek, jež přináší nemalá bezpečnostní, ekologická i pracovní rizika (pro obsluhu). Tepelná dezinfekce je doporučována evropskými standardy. Tepelná dezinfekce spolu s konstrukčně‑technologickým (a materiálovým) řešením v nejvyšší možné míře eliminuje nukleační centra, která významně násobí možná rizika vzniku biofilmu.

Vysoká kvalita vody pro dialýzu, včetně extrémně nízké pyrogenity, pak může být jištěna tzv. UltraPureFluid systémem u hemodialyzačních monitorů B/Braun Dialog+, a to s využitím pyrogenních filtrů Diacap Ultra, zcela mimořádné kvality a účinnosti (záchyt bakterií, ale hlavně endotoxinů).

RNDr. Čihák v závěru připomněl, že neopominutelnou povinností pro všechny poskytovatele takovýchto zdravotních služeb musí být i použití úpravny vody (na bázi reversní osmózy), která je zdravotnickým prostředkem, ve smyslu ustanovení zákona č. 123/2000 Sb., v platném znění (o zdravotnických prostředcích), tj. zdravotnickým prostředkem klasifikovaným ve vyšší třídě rizika (IIb), který je „legálním“ zdravotnickým prostředkem (tj. nese značku CE, bylo na něj vydáno písemné prohlášení o shodě, dodán český návod k obsluze, zajištěno prokazatelné absolvování instruktáže pro uživatele, atd.) a je používán a udržován (servisní podpora) dle dikce výše uvedeného zákona. To jsou důležité okolnosti, které nejenže vedou k vysoké kvalitě (a to prokazatelné) upravené vody, ale mají i vysoký vliv na kvalitu poskytované zdravotní péče – dialyzační terapie.

Medical Tribune     red

Zdroj: Medical Tribune