Když to jde u infarktu, proč by to nešlo u iktu?

Kardiologie patří mezi těch několik málo oborů, kde se česká medicína spolu s přechodem hranice neztrácí. Čeští kardiologové na velkých kongresech přednášejí v prestižních sekcích nebo jim předsedají, podílejí se na tvorbě doporučených postupů, vedou mezinárodní studie, jsou členy komisí, jejichž rozhodnutí posouvá kardiologii dopředu. Bylo to vidět i na výročním kongresu Evropské kardiologické společnosti. Jedním z takových bodů programu byla slavnostní přednáška na počest zakladatele moderní intervenční kardiologie Andrease Grüntziga. K té byl vyzván prof. MUDr. Petr Widimský, DrSc., jako kardiolog, „který bezpochyby více než kdokoli jiný udělal pro rozšíření perkutánní koronární intervence (PCI) u pacientů s infarktem myokardu,“ jak při uvedení slavnostní přednášky prohlásil Jean Fajadet, prezident EAPCI (European Association of Percutaneous Cardiovascular Interventions). Prof. Widimský své sdělení nazval „Reperfuzní terapie u akutního infarktu myokardu a u ischemického iktu – podobnosti a rozdíly“ a odpovídal v něm na zdánlivě jednoduchou otázku: Když to jde i u infarktu, proč by to nemělo jít u iktu?

Profesor P. Widimský pojal svou slavnostní přednášku na Evropském kardiologickém kongresu jako velmi osobní přesvědčivé sdělení o možné budoucnosti léčby iktů. Nejprve se však ohlédl do minulosti: „Měl jsem to štěstí, že jsem na začátku devadesátých let strávil dva a půl roku v Nizozemsku, nejprve v Rotterdamu a pak ve Zwolle na ročním tréninku v intervenční kardiologii, kde jsem prožil fantastické období. Právě tam dokončili první randomizovanou studii, porovnávající PCI s trombolýzou, kterou pak publikovali v NEJM. To vše mě velmi ovlivnilo.“

V České republice nastala hlavní změna mezi lety 1997 a 2003. Na jejím počátku byla studie PRAGUE 1, v které bylo 300 pacientů. Ukázala, že angioplastika je superiorní vůči trombolýze. „Nestačila však na to, aby ministerstvo zdravotnictví přijalo za svou myšlenku, že tato strategie má být používána plošně a že pacient se STEMI má být primárně transportován do centra připraveného k akutní intervenci. Připravili jsme tedy studii PRAGUE 2, na které již participovalo 51 nemocnic. Potvrdila data ze studie PRAGUE 1 a nám se konečně podařilo přesvědčit plátce a organizátory péče, že je nutné podpořit rozvoj intervenční kardiologie tímto směrem.“

Nyní je zřejmé, že pokud může být české zdravotnictví v něčem vzorem, tak právě v organizaci péče o nemocné s akutním infarktem myokardu. „Síť je dotvořená, v zásadě není vesnice, odkud by bylo do centra připraveného 24 hodin denně provést PCI dále než 70 km. Katetrizačně je léčeno 96 procent nemocných.“ Toto číslo v mezinárodním kontextu jen stěží hledá konkurenci. Také doporučení České kardiologické společnosti byla vůbec první, která doporučovala PCI upřednostnit před trombolýzou – a to již v roce 2002.

Poté se již prof. Widimský soustředil na otázku, do jaké míry lze zkušenosti z oblasti intervenční kardiologie extrapolovat do léčby ischemické CMP. V této souvislosti připomněl svého přítele, docenta Václava Chaloupku, jenž v roce 2010, tedy v době, kdy byl předsedou České kardiologické společnosti, utrpěl akutní hemisférický iktus, který bohužel nebyl reperfuzně léčen, a od té doby je závažně handicapován.

Na opačném pólu jsou pak tři mladé ženy s iktem ve věku 37 až 46 let, které byly v roce 2012 léčeny na pracovišti prof. Widimského ve FN Královské Vinohrady v rámci nového programu intervenční léčby založené na katetrové trombektomii. Všechny tři byly do osmačtyřiceti hodin od příhody bez neurologických následků.

Jaké jsou tedy podobnosti mezi infarktem myokardu a ischemickou CMP? „Podobná je patofyziologie – okluze arterie a ischemická nekróza, v obou případech je akutní začátek, prognóza bez léčby je špatná, jediná účinná léčba je založena na reperfuzi, trombektomie prostřednictvím katetru je u infarktu myokardu zavedenou, u CMP nejslibnější metodou. Trombolýza neposkytuje lepší výsledky než katetrizační léčba, navíc její krvácivé komplikace mohou být fatální,“ vypočítal některé styčné body prof. Widimský.

Stejně významné jsou ale i rozdíly. Tím prvním je již etiologie, zatímco u infarktu je relativně uniformní, u CMP je mnohem komplexnější. U infarktu se trombus, který je možné odstranit prostřednictvím katetru, zobrazí na angiografii u 95 procent pacientů, u CMP jej CT ukáže jen u 35 procent nemocných. Na rozdíl od infarktu je u CMP reperfuzní poškození skutečným klinickým problémem. U iktu je také výrazně kratší terapeutické okno, během kterého je možné zahájit intervenci. U infarktu myokardu je to 24 hodin (případně až 48 hodin u některých pacientů), u CMP jen 3 hodiny (vzácně i 8 hodin u určité skupiny pacientů). „Při pozdější intervenci již roste pravděpodobnost, že pacienta spíše poškodíme,“ upozornil prof. Widimský.

Přitom pacienti s CMP obvykle přicházejí později. „CMP nebolí, bolest tedy pacienta nenutí kontaktovat zdravotnické zařízení, případně upadá do bezvědomí a ani není schopen je kontaktovat.“ Překážky jsou i na straně diagnostiky. Odlišit ischemický iktus od hemoragického není v přednemocniční péči možné. Provést CT je technologicky náročnější než natočit EKG. U iktu není laboratorní marker ischémie jako troponin v kardiologii. To vše je příčinou, že trombektomii prostřednictvím katetru podstupuje jen mizivý zlomek neurologických pacientů – v České republice bylo takto léčeno jen 120 nemocných z celkového souboru 40 000 pacientů přijatých do nemocnice pro TIA nebo akutní CMP. „Přesto ale věřím, že pokud je zde nějaká budoucnost, tak v právě v trombektomii prostřednictvím katetru za použití moderních stent‑retrieverů – bez trombolýzy, bez balonkové angioplastiky, bez ponechání stentu,“ řekl prof. Widimský.

Problémem podle něj je, že v této oblasti je velmi málo klinických studií. „Pokud už jsou, tak mají velmi malé soubory pacientů nebo jsou založeny na zastaralých technologiích. Studie, která začala v roce 2003, už dnešním možnostem neodpovídá. Poslední generace stent‑retrieverů je schopná rekanalizovat 70–90 procent uzavřených mozkových arterií, což je cca dvoj‑ až trojnásobně více než trombolýza. Nevíme ale, zda to skutečně zlepšuje dlouhodobé výsledky, potřebujeme studie porovnávající trombektomii prostřednictvím katetru s trombolýzou.“

Stejně jako u PCI v léčbě STEMI je pracoviště prof. Widimského mezi prvními kardiologickými pracovišti, které se snaží tuto mezeru zaplnit. Začíná se zde s pilotním registrem s novým protokolem, který tam, kde to lze, trombektomii upřednostňuje. „Je k tomu nutná úzká spolupráce neurologů, kardiologů a radiologů. Tým, který je k dispozici pro PCI, je k dispozici i pro tento účel. Organizace tohoto programu je ale extrémně náročná, mnohem náročnější než u STEMI.“

Motivaci může vinohradský tým čerpat například z kazuistiky, kterou prof. Widimský představil na konci svého sdělení. Šlo o 45letou matku tří dětí, u které se iktus projevil doma náhlou ztrátou vědomí. „Za hodinu již měla hotový CT scan, během další hodiny byla provedena transfemorální angiografie a trombektomie stentem Solitaire. Bezprostředně po odstranění trombu otevřela oči, byla schopná hovořit, rychle se obnovily i motorické funkce. Druhý den již byla zcela bez neurologických symptomů a chtěla jít domů. Tento případ velice pozvedl entuziasmus všech, kteří se tomuto programu chtějí věnovat.“

Poté prof. Widimský převzal Cenu Andrease Grüntziga. „Chtěl bych Petrovi Widimskému poděkovat za vše, co udělal pro intervenční kardiologii a zvláště pro naše STEMI pacienty,“ řekl při této příležitostí profesor Franz Weidinger z vídeňské všeobecné nemocnice, který této slavnostní sekci společně s J. Fajadetem předsedal. „Díky také za to, že nám otevřel oči pro zcela nové pole a že nás upozornil na to, že bychom měli být připraveni na tuto novou roli intervenční kardiologie,“ dodal.

Zdroj: Medical Tribune