Kdy by anesteziologická sestra mohla pracovat samostatněji?

Práce lékařů je čím dál dražší a navíc v některých oborech plně kvalifikovaní odborníci citelně chybějí. Na druhou stranu sestry jsou stále vzdělanější, oficiálně se ale pole jejich působnosti příliš nemění. V praxi dochází k tomu, že dělají práci, na kterou žádné vzdělání nepotřebují. „Jako auditor se pohybuji po různých nemocnicích. Zaráží mě, když někdy vidím třeba to, že sestra má v harmonogramu noční práce úklid lednice. V naší nemocnici mají sestry průměrný plat třicet tisíc korun, je skutečně neefektivní je využívat na pomocné práce,“ řekl na brněnském kongresu náměstek pro nelékařská zdravotnická povolání FN Olomouc Mgr. Martin Šamaj. Na druhou stranu podle něj často sestry pod tlakem okolností přebírají kompetence nadúrovňové, tedy ty, ke kterým je jejich vzdělání a kvalifikace neopravňuje, a to většinou od lékařů. Všichni zúčastnění se pak dostávají na tenký led především z legislativního hlediska.

Je tedy namístě hovořit o tom, které kompetence by sestry, případně ostatní nelékařští zdravotničtí pracovníci mohli od lékařů převzít oficiálně a jaké změny v právních normách a přípravě sester je při tomto procesu nutné provést. Této otázce se na brněnském kongresu ČSARIM věnovaly hned dvě sekce. Podstatná část příspěvků byla založena na zkušenosti ze zahraničí, ať už z pohledu lékařů nebo sester. S prvním vystoupila Lenka Adamcová, která pracuje od roku 2002 jako registrovaná sestra pro intenzivní péči ve Velké Británii. „Sestra tam má jinou roli, než si pamatuji z České republiky, lékař se sestry ptá na její názor, aktivně ji zapojuje do léčebného plánu. Sestra není vnímána jako podřízený, ale jako partner, jehož kompetence jsou jiné než u lékaře, ale stejně důležité pro pacienta,“ řekla s tím, že v Británii není celonárodní standard toho, jaké pravomoci sestra má. Ty jsou dány především pracovní smlouvou. Běžná praxe se řídí klinickými protokoly, které dávají sestrám značný prostor pro rozhodování v předem daných mantinelech. „Mnohem častější je podávání medikace dle potřeby, kdy lékař předepíše maximální dávku a sestra podle stavu pacienta rozhoduje, zda a kdy bude lék podán – nejde jen o analgetika včetně opioidů, ale také koloidy nebo krystaloidy, antiastmatika nebo některá antipsychotika. Můžeme samy zahájit kontinuální infuzi inzulinu při výrazné hyperglykémii nebo podat bolus 50% glukózy. Můžeme měnit dávky katecholaminů. Samy podle výsledků odběrů podáváme minerály jako fosfáty, magnezium nebo draslík. Pokud je například magnezium v ranních odběrech pod určitou hranicí, tak je automaticky suplujeme. Ve většině případů to jde mimo lékaře. Sestry samy vyšetřují krevní plyny na analyzátoru a v závislosti na naměřených hodnotách mění parametry na ventilátoru. U hemodynamicky nestabilních pacientů zavádějí sondy pro ezofageální doppler a mohou tak pacienta i vyšetřovat,“ popsala L. Adamcová.

Co je ale podstatné, každá kompetence je vázána na proškolení. Zdaleka ne každá sestra může dělat vše. „Na mém oddělení pracuje sedmdesát sester devíti národností. Jsou rozděleny do několika kvalifikačních skupin – bandů. Ty se liší nejen rozsahem působnosti, ale i finančním ohodnocením. Sestry začínají v páté skupině s platem kolem 23 000 liber ročně, sestra specialistka, tedy band šest, již může počítat s platem v rozmezí 27 až 33 000 liber ročně,“ uvedla L. Adamcová.

Je model anesteziolog plus sestra luxus?

Velká část diskuse se týkala kompetencí anesteziologických sester, respektive toho, zda je nadále udržitelné, aby u každého pacienta byli trvale přítomni dva profesionálové – lékař anesteziolog a registrovaná sestra. Ve světě jsou přitom různé modely. V USA v některých státech pracují anesteziologické sestry zcela samostatně bez přítomnosti anesteziologa, v řadě evropských států se jeden anesteziolog pohybuje mezi několika sály, kde anestezii vede sestra. Čeští lékaři se většinou stavějí za zachování současné situace. „Za sebe doufám, že se i nadále budeme na sále scházet v dosavadním složení,“ řekl anesteziolog MUDr. Zdeněk Mrozek, Ph.D. „Měli bychom se ptát, komu by změna posloužila. Z pohledu pacienta příliš velký benefit nevidím. Není pravděpodobné, že by to znamenalo posun v kvalitě směrem nahoru a pojištění pacientům stejně nikdo nesníží. Jako lékař si přeji zachování dosavadního systému, stačí mi v danou chvíli zodpovídat vždy za jednoho pacienta, pokud bych měl zodpovědnost za více najednou, znamenalo by to pro mě další stres. Pro sestru by to možná mohlo znamenat větší pocit profesního uspokojení, už nyní je však tak zavalena administrativou, že těžko bude mít prostor pro další povinnosti. Je také otázkou, jaké budou její pravomoci vůči operačnímu týmu. Vím ale, že už u nás existují nemocnice, kde sestry takto načerno pracují, kde prostě lékař trvale u pacienta není,“ uvedl MUDr. Mrozek. Stejný názor měl i anesteziolog MUDr. Jiří Mach. „Pokud sestra vede anestezii bez lékaře, protože ten prostě není dostupný, je to podvod na pacientovi. A to vím, kolikrát zkušená sestra zachrání lékaře z průšvihu. Chce‑li někdo vést anestezii, ať si dodělá medicínu. Ostatně nějaká změna není ve prospěch sester. Výsledkem bude jen to, že bude dělat práci lékaře s odpovědností lékaře, ale za peníze sestry,“ řekl.

Cesta k vyšší efektivitě anesteziologického týmu

Jiný pohled měli lékaři, kteří odlišný model zažili v praxi – podle nich když sestry dostanou odpovídající přípravu, mohou samostatně podávat anestezii k všeobecné spokojenosti nejen jich samotných, ale i lékařů, pacientů a vedení nemocnice. Prvním z nich byl MUDr. Vladislav Rogozov, který jako konzultant pracuje devátým rokem ve Velké Británii, konkrétně v Sheffield Teaching Hospital. Byl tam u toho, když na sále začali pracovat tzv. anesteziologičtí asistenti. „Tito studenti se připravovali v rámci vládního programu. Studium trvá 27 měsíců, náklady na jednoho studenta jsou kolem 120 000 liber, během studia pobírá plat.“ Absolvent nezískává pouze titul, ale certifikát, že může samostatně podávat anestezii s tím, že lékař‑konzultant musí být v případě potřeby dostupný do dvou minut. „První asistenti na naše sály přišli v roce 2006. Začátek byl poněkud rozpačitý. Dělali všechno, jak měli, z odborného hlediska nebyl problém. Na personálních nákladech se však neušetřilo, tento model byl stejně finančně náročný jako model v Británii obvyklý, kdy je lékař na každém sále a má k ruce pomocníka, jehož kompetence jsou ale nižší než u sestry.“

Po čase se však ukázalo, že za stejné peníze je takto složený tým mnohem výkonnější – je schopen za směnu poskytnout anestezii výrazně vyššímu počtu pacientů. Jeden asistent přinesl čistý zisk 1 000 000 liber ročně, náklady na jeho studium se tedy vrátily za pár týdnů. „V rámci týmu se rozhodně nepereme o nějaké kompetence a pracujeme efektivněji než dříve, i díky tomu, že se začátky a konce anestezií mohou překrývat. Lovci mozků přijeli a chtěli naše asistenty, aby u nich uvedli v život podobný program. Takový zdravotník nenahradí lékaře, společně ale vytvoří jednotku, která zvýší flexibilitu a efektivitu provozu, zvyšuje to i kvalitu, protože lékař se může soustředit na závažnější problémy. Negativa nejsou v podstatě žádná,“ popsal MUDr. Rogozov. Podobně se podle něj osvědčilo rozšíření kompetencí sester na pooperační JIP. „U nekomplikovaných nemocných dělají vysoce specializované a vzdělané sestry vizitu, indikují vyšetření, mohou předepisovat některé léky. Máme s tím výborné zkušenosti.“

V podobném duchu vyznělo sdělení prof. MUDr. Karla Škarvana, lékaře, který ve Švýcarsku získal postavení renomovaného kardioanesteziologa. Ten krátce popsal tamní systém vzdělávání anesteziologických sester. „Ve Švýcarsku je deset škol pro sestry v anesteziologii, studium je dvouleté, vstupují do něj již zdravotníci s kvalifikací na úrovni vyšší zdravotnické školy. Přijímací řízení je poměrně náročné, i díky tomu je ojedinělé, že student během studia odpadne.“

Na jeho pracovišti ve fakultní nemocnici v Basileji nyní pracuje 68 anesteziologických sester, z toho třetina mužů. „S výjimkou regionální anestezie platí mezi anesteziologem a sestrou plná rovnoprávnost. Rozhodně to není tak, že k rizikovějším pacientům chodí automaticky lékař,“ řekl K. Škarvan. Podle něj nikdo necítí důvod takto nastavený systém měnit.

Je ovšem otázka, jestli o změnu stojí české sestry. Odpověď je, že velká část ano, ale zdaleka ne všechny – pro toto tvrzení existují již první data. Hovořil o nich Mgr. Mario Pytel, zdravotník s kvalifikací sestry, který pracuje na ARO ve FN Brno. Zasadil se o výzkum, kterého se zúčastnilo na 500 anesteziologických sester (což je mimořádně vysoké číslo). „Z oslovených sester se 38 procent vyjádřilo, že by přijaly vyšší kompetence a vyšší zodpovědnost, uvědomují si, že by se musely vzdělávat, a chtějí za to vyšší plat,“ shrnul M. Pytel. Je však podle něj alarmující, že současné specializační studium ARIP je možné úspěšně završit po absolvování pouhých patnácti hodin teoretické výuky anesteziologie, aniž by byla stanovena povinnost jakékoli praxe.

Předseda ČSARIM prof. MUDr. Karel Cvachovec, CSc., řekl, že nespokojeným sestrám rozumí. „Pokud se podíváme do vyhlášky, co sestra, dnes vysokoškolačka, může dělat samostatně, chápu, že s tím není spokojena. Nelze se však dívat jen na technickou stránku věci. Každý se naučí intubovat v určité situaci. Něco jiného je ale vědět, co dělat, když se mi nedaří. Pokud se v budoucnu kompetence sester změní, musí být naprosto jasné, kdo v dané chvíli za co zodpovídá, nesmějí tam být žádná slepá místa.“ S tím naprostá většina sester bude souhlasit. „V současné situaci není důvod, aby ČR přijímala koncept ‚non‑physician anaesthesia‘, ale existuje mnoho faktorů, které mohou v budoucnu ovlivnit personální složení anesteziologického týmu v českých nemocnicích – např. demografický vývoj pracovní síly, technicko‑medicínský pokrok, ekonomická situace, požadavky zdravotních pojišťoven, lékařské komory či ČAS. Lze se bavit o rozšíření role sester a hledat efektivnější model, než je ten stávající. Sestry by však měly přestat dělat nadúrovňové činnosti za lékaře nebo by se tyto činnosti měly dostat do jejich legální kompetence na podkladě změny v legislativě a po absolvování adekvátního vzdělání,“ řekl Mgr. Pytel.

Zdroj: Medical Tribune