Kasuistika Reiterova syndromu v dětském věku

Patogeneze reaktivní artritidy (ReA) není úplně objasněna. Důležitost se přikládá interakci mezi HLA‑B27 pacienta s některými bakteriemi. Významnou roli v patogenezi sehrávají CD8 T‑buňky, které reagují na peptidy uvolňované z bakterií, jež jsou navázány na HLA‑B27.

Symptomatologie je podobná jiným klinickým artritidám. Spouštěcím stimulem může být chronická infekce nebo proběhlé onemocnění, které je již ve fázi rekonvalescence. Manifestace Reiterova syndromu zahrnuje triádu symptomů, mezi které řadíme artritidu, zánětlivé postižení oka (konjunktivitida, uveitida) a uretritidu. U žen místo uretritidy bývá přítomna cervicitida.

Klinická symptomatologie může být značně variabilní, některé mimokloubní příznaky bývají často přehlédnuty. Z důvodu poddiagnostikování Reiterova syndromu (více u žen) není stanovená incidence úplně přesná. Literárně udávaná incidence se pohybuje v rozmezí 10 až 30/100 000. Maximum výskytu ReA je mezi 20 až 40 lety. Po urogenitální infekci je ReA častější u mužů, vznik po gastrointestinální infekci je u obou pohlaví stejný. Výskyt ReA u dětských pacientů a starších nemocných je méně častý, vznik je nejčastější 2 až 4 týdny po infekci, ojediněle se může syndrom vyskytnout i po několika měsících od iniciální infekce.

Nejčastější infekcí, která se podílí na vzniku ReA, bývá infekce gastrointestinálního traktu. Patogeny jako Salmonella spp., Campylobacter jejuni, Campylobacter fetus, Shigella flexneri a Yersinia enterocolitica bývají nejčastěji izolované jako zdroj GIT infekce s následným vznikem ReA a bývají označovány jako tzv. enteropatické ReA. Infekce urogenitálního traktu jsou na druhém místě s asociací vzniku ReA a jako nejvýznamnější patogen je popisována Chlamydia trachomatis. Dalším agens je Neisseria gonorrhoeae, v dětském věku může hrát úlohu při etiopatogenezi i Streptococcus pyogenes. Mezi dalšími méně významnými zástupci jsou Clostridium difficile a Chlamydia pneumoniae.

Celkové příznaky v akutní fázi jako únava, teploty, hubnutí, malátnost jsou výpovědí o tom, že Reiterův syndrom je systémovým onemocněním. Postižení kardiovaskulárního aparátu může způsobovat převodní poruchy nebo zánět aortální chlopně. Z dalších systémových příznaků se může vyskytnout mírná proteinurie či hematurie, které bývají přítomny až u 50 % pacientů.

Diagnostika

Nejsou definovaná exaktní kritéria pro Reiterův syndrom, neboť ne u všech pacientů jsou typické všechny manifestace. K orientačnímu stanovení diagnózy stačí dvojice příznaků, a to artritida nejasné etiologie a současně uretritida u mužů, nebo cervicitida u žen s časovou asociací s infekcí. Důležitým anamnestickým údajem je předchozí enterokolitida, infekce močového nebo pohlavního systému. Z mikrobiologických vyšetření se provádí klasická kultivace stolice, moči, stěru z uretry či cervixu. Její výtěžnost je malá, protože ve stadiu rozvinuté a klinicky manifestní ReA můžou být tyto výsledky již negativní. Mezi přímé metody patří PCR Chlamydia trachomatis. Z nepřímých metod je dostupná, někdy však těžko hodnotitelná, sérologie chlamydií. Sérologicky lze prokázat i předchozí bakteriální střevní infekci. Kromě základních odběrů a mikrobiologických vyšetření je vhodné doplnění průkazu antigenu HLA‑B27, který bývá pozitivní až u 90 % pacientů s Reiterovým syndromem.

Terapie a prognóza

Indikace podání antibiotik u pacientů s Reiterovým syndromem při pozitivním kultivačním záchytu po předchozí infekci enteropatogenní bakterií může najít své opodstatnění, ale průběh probíhajícího zánětu v kloubu to nijak neovlivní. Stejně postupujeme při průkazu infekce urogenitálního systému patogenem Ch. trachomatis, kde je indikováno podání azitromycinu nebo doxycyklinu, efekt na zlepšení průběhu ReA se však rovněž nepotvrdil. Při artritidě jsou indikovaná na úvod nesteroidní antirevmatika, v případě rezistence nebo progrese vývoje podáváme kortikoidy v dávce 20 až 40 mg prednisonu denně, nebo jeho ekvipotentního analoga. Při postižení jednoho kloubu je možná aplikace glukokortikoidů i intraartikulárně. Délka kortikoterapie se řídí klinickou odezvou, přirozená je aplikace po co možná nejkratší dobu. Podání sulfasalazinu je další terapeutickou možností, pokud je však podáván v počáteční fázi, zkracuje dobu do dosažení remise. Účinnost sulfasalazinu je prokázná i u chronických artritid. Pozitivní efekt aplikace methotrexatu nebo kombinace methotrexatu se sulfasalazinem je klinicky zjevný, není však obecnou součástí všech doporučení. Až 50 % pacientů se uzdraví bez následků do 6 měsíců. Přibližně 20 % pacientů má protrahovanější průběh s částečným přetrváváním

artralgií. Někteří pacienti se sice uzdraví, ale v budoucnu se u nich objevují recidivy akutních artritid. Asi 2 až 18 % pacientů přechází do chronicity.

Kasuistika

Sedmiletý pacient, narozen v roce 2003, z 1. fyziologické gravidity, porod v termínu, porodní hmotnost byla 2 900 g, délka 49 cm, bez perinatální patologie, PMV v normě. V rodinné anamnéze bez pozoruhodností, bez autoimunitních onemocnění, matka alergička, otec zdravý, sourozenec zdravý. Pacient trvale sledovaný na alergologii pro pylovou, prachovou alergii a alergii na ko‑amoxicilin. Trvale užívá Singulaire 1 tbl. p.o., očkován řádně dle kalendáře, navíc Prevenar. Stav po adenotomii ve 3 letech věku. Pacient byl u nás hospitalizován od 28. 9. 2011 do 14. 10. 2011. Měsíc před začátkem potíží prodělal salmonelovou enteritidu, kultivačně verifikovanou, jen na symptomatické terapii. Potíže začaly 3 týdny před hospitalizací, kdy ho pobolívala pravá kyčel, palec pravé ruky, poslední dny i bolesti levého ramene a levého kolena. Po celou dobu byl pacient bez zvýšené teploty.

Od obvodního lékaře byl odeslán k hospitalizaci do okresní nemocnice, kde byla pro výpotek v levém kyčelním kloubu provedena punkce s odsátím 6 ml jantarové tekutiny. Následně byl pacient transferován na chirurgickou kliniku dětské nemocnice, odkud byl přeložen na naši Kliniku dětských infekčních nemocí. Z okresní nemocnice byla zavedena terapie cefuroximem inj. 3× 750 mg i.v. a nesteroidní antiflogistika. Při příjmu byl klinický nález u pacienta s flekčním, extenčním i rotačním omezením pohybu levé kyčle, s bolestivostí v extrémních polohách. Hybnost levého ramene byla omezena jen v extrémních polohách, ale bez přítomných známek otoku. Levé koleno bylo s mírným makroskopickým otokem, pozitivní i ballottement, s omezenou flexí. Pravý palec difuzně edematózní, palpačně citlivý. V základních laboratorních odběrech byla zvýšena sedimentace erytrocytů 82/127, krevní obraz a diferenciální rozpočet bílých krvinek byl po celou dobu hospitalizace bez pozoruhodností. CRP byl od příjmu až po propuštění 28,3…42…24,9…17,9 mg/l. Jaterní testy, ionogram, ledvinné funkce, LDH, CK, celkové IgE byly v normě. V sérologických reakcích byla pozitivita ve Widalově reakci: H‑b negativní, H‑d negativní, H‑i negativní, O‑4, 5, 12 titrace 1 : 100, O‑9, 12 titrace > 1 : 3 200, H‑gm titrace > 1 : 3 200. Sérologické testy prováděny většinou metodou ELISA, u borrelií byly konfirmovány Western blottingem. Ze sérologie EBV se jednalo o stav po proběhlé infekci, se silnou pozitivitou EBNA IgG, slabou pozitivitou VCA IgG protilátek a negativitou VCA IgM. U CMV byly přítomny protilátky IgG slabě pozitivní a IgM negativní, ASLO 270 j. Sérologie Mycoplasma pneumoniae byla pozitivní ve spektru IgG, protilátky IgM byly negativní. Sérologické reakce na průkaz yersinií, kampylobaktera, chlamydií, borrelií byly negativní ve všech stanovovaných třídách. Zpočátku přítomná leukocyturie s přítomnými leukocyty v sedimentu více než 250/μl se postupně upravila. Kultivační vyšetření z krku, nosu, stolice bylo negativní. Ve výtěru z obou očí po pomnožení v bujónu vyšel pozitivní Staphylococcus koaguláza negativní. Ze strukturálních vyšetření RTG obou kyčelních kloubů bylo bez patologického nálezu. UZ kolen byl v normě, UZ kyčlí vpravo bez patologie, vlevo přední artikulární prostor šíře 12,5 mm, s výpotkem šíře 7,5 ml, se závěrem levostranné koxitidy.

Po následném nálezu a konsiliárním ortopedickém vyšetření byla indikovaná punkce kyčelního kloubu s odesláním punktátu na cytologické a mikrobiologické vyšetření. Následně byla změněna antibiotická terapie na dvoukombinaci cefotaxim a gentamicin a bylo pokračováno v nesteroidních antiflogistikách. Současně probíhající konjunktivitida, anamnesticky rodiči doplněno, že za poslední období jde o třetí ataku. Po oftalmologickém vyšetření pravé oko s epiforou, výrazná spojivková injekce, v centru rohovky zhojené pozánětlivé defekty. Vlevo epifora, spojivková injekce, rohovka čirá, bez defektů. Uzavřeno jako keratoconjunctivitis acuta bilateralis, doporučena lokální terapie levofloxacin gtt., karbomer gel (umělé slzy), skopolamin gtt. jako prevence zánětlivých srůstů. Současně udána cystitida před měsícem, s negativním uritestem. Na penisu však nález bez patologie, bez známek uretritidy. UZ vyšetření interfalangeálního a metakarpofalangeálního kloubu levého palce ruky s diskrétním množstvím výpotku. Po domluvě s revmatology byl odebrán základní revmatologický screening s pozitivním HLA‑B27.

Revmatologické konsilium se závěrem diagnózy Reiterova syndromu a doporučena nadále terapie nesteroidními antiflogistiky (NSAR), indikován ibuprofen v dávce 30 mg/kg/den, lokální terapie rovněž NSAR masti. V případě progrese onemocnění zvažována kortikoterapie, ev. sulfasalazin. V punktátu přítomny jen leukocyty a amorfní hmoty, kultivace byla však negativní. Zpočátku na kontrolním UV byla přechodně zesílená synovie suprapatelárního recesu levého kolenního kloubu s menší kolekcí anechogenní tekutiny. Další dny byla prováděna opakovaná ortopedická, ultrazvuková a oftalmologická vyšetření, kde nastala pozvolná úprava všech postižených orgánů. Výpotek levého kyčelního kloubu se po zavedení terapie postupně zmenšoval až do šířky 4 mm, se známkami zesílení a prosáknutím synovie v den propuštění. Zůstala přítomna menší kolekce anechogenní tekutiny v levém suprapatelárním recesu.

V kontrolních odběrech při propuštění byl nález zcela fyziologický, zánětlivé markery byly nízké. Z oftalmologické indikace byla ponechána po propuštění terapie Tobradex gtt. a ung., do plánované kontroly za týden. Z revmatologické indikace byla ponechána terapie NSAR, jak celková, tak lokální, po dobu dalšího měsíce, potom omezeno na lokální terapii při potížích. Z ortopedické indikace vydány berle k šetření levé dolní končetiny. Pacient zůstal v následné péči ortopedické a revmatologické ambulance. Při kontrolních vyšetřeních za 2 měsíce po propuštění se objevila kolekce anechogenní tekutiny na kontralaterálním kolenním kloubu v suprapatelárním recesu. Za 3 měsíce od propuštění byl UZ nález na kyčelních kloubech fyziologický. V metafýzách femuru bilaterálně se objevil drobný miskovitý defekt průměru 3 mm. Poslední oftalmologické vyšetření bylo v normě, bez nutnosti další terapie. Při revmatologické kontrole za 3 měsíce si pacient stěžoval na ojedinělé bolesti kyčlí, s šetřením levé dolní končetiny, bez strukturálního či laboratorního korelátu, zavedena opět terapie NSAR. Widalova reakce za 3 měsíce po propuštění byla téměř negativní, jen H‑gm 1 : 100, O‑9, 12 titrace 1 : 200. Na poslední revmatologické kontrole potíže s kyčlemi neudával, ale objevil se opět otok levého palce ruky v oblasti interfalangeálního kloubu, bez omezení hybnosti, doporučena lokální terapie NSAR. Pacient zůstává nadále v péči ortopedie, revmatologie a oftalmologie.

Zdroj: Medical Tribune