Karlovarský kraj: Velký nedostatek kardiologů. Kraj loví lékaře i gymnazisty

V pořadí třetí kulatý stůl ze série krajských diskusních setkání zabývajících se zlepšením péče o pacienty s kardiovaskulárními chorobami se konal v Karlovarském kraji. Data ukazují, že v tomto statisticky nejrychleji stárnoucím kraji České republiky je nejnižší kapacita sítě ambulantní kardiologie. Zdejší kardiologové se tak musejí postarat o velké množství vážně nemocných pacientů. Pomoci by mohla generační obměna, kterou se kraj snaží podpořit i skrze desítky milionů investovaných do studijních stipendií a pobídek pro lékaře i nelékařská zdravotnická povolání. Důraz je ale kladen i na podporu primární prevence a větší roli praktických lékařů v péči o pacienty s kardiovaskulárními onemocněními.

Kardiovaskulární onemocnění (KVO) patří mezi nejnákladnější skupiny chorob. V Evropské unii je na KVO aktuálně vynakládáno 282 miliard eur ročně, tedy 630 eur na hlavu každého občana Evropské unie. V České republice činí náklady spojené s KVO přibližně 125,5 miliardy korun, což je více než pětina současných prostředků vyčleněných na úhrady zdravotní péče a činí to z KVO nejdražší položku z hlavních diagnostických kategorií v rámci klasifikačního systému DRG. V roce 2022 bylo v České republice s KVO léčeno 2,95 milionu pacientů, což představuje více než desetiprocentní nárůst za uplynulých 10 let. „V tomto desetiletém horizontu vidíme dlouhodobý pokles u akutního koronárního syndromu a ischemické choroby srdeční. Naopak je zde zřetelný nárůst srdečních selhání, kardiomyopatie, poruch srdečního rytmu či onemocnění chlopní,“ upřesnil na úvod diskusního setkání JUDr. Václav Janalík, jednatel poradenské společnosti Efcare, která sérii krajských kulatých stolů v rámci projektu Cesta ke zdravému srdci organizuje.

Karlovarský kraj je co do rozlohy třetí nejmenší kraj s nejnižším počtem obyvatel v rámci České republiky. Jak ale upozornil Václav Janalík, jde o statisticky nejrychleji stárnoucí kraj. „Je zde nejvyšší nárůst zastoupení osob starších pětašedesáti let, stárnutí obyvatelstva se tu tedy projevuje nejvíce ze všech krajů České republiky. Zároveň je evidován nejnižší hrubý domácí produkt na jednoho obyvatele, nejnižší průměrné mzdy a také nejnižší podíl osob s vysokoškolským vzděláním,“ upozornil Janalík s tím, že i tyto krajské charakteristiky mohou skrze úroveň zdravotní gramotnosti ovlivňovat kardiovaskulární zdraví obyvatelstva. V kraji také není žádná fakultní nemocnice a lůžková péče je zde zajištěna kombinací krajských a soukromých nemocnic.

Karlovarský kraj v červených číslech

Projekt se snaží zmapovat situaci v jednotlivých krajích pomocí tzv. krajského skóre. Zde sleduje 13 kategorií, které odrážejí úroveň kardiovaskulární prevence a péče (viz skórkartu). Z dat lze také vyčíst, že v Karlovarském kraji je nejvyšší počet kuřáků (25,10 %) a obézních (26,10 %) či druhý nejvyšší podíl diabetiků (11,6 %). V tomto kraji je také suverénně nejnižší kapacita sítě ambulantních kardiologů. V kraji je 2,7 pracoviště ambulantní kardiologie na 100 000 obyvatel, přičemž celorepublikový průměr je 6,8. Navzdory zápornému skóre v oblasti rizikových faktorů kraj dosáhl pozitivních hodnot, pokud jde o výskyt KVO, hypertenzi, dyslipidémii, či dokonce počet úmrtí po akutním infarktu myokardu, přestože počet infarktů je v kraji nadprůměrný.

Tyto rozporuplné výsledky mohou být podle primáře Kardiocentra KKN MUDr. Alexandra Schee dány právě nízkým počtem ambulantních kardiologů. „Je nezpochybnitelné, že je u nás nejvíce infarktů. To vychází ze striktních registrů. Jak je tedy možné, že naši lidé nemají vysoký krevní tlak a dyslipidémii? Jediným vysvětlením je, že vzhledem k malému počtu kardiologů nejsou tito pacienti diagnostikováni a léčeni,“ domnívá se Schee, podle něhož může být nízká míra úmrtnosti na akutní infarkt myokardu indikátorem poměrně kvalitní nemocniční lékařské péče. V případě zmíněné dyslipidémie je ale míra záchytu i medikace obecně nízká. Potvrzuje to studie EHES z roku 2019, na níž spolupracoval Státní zdravotní ústav. V rámci studie byla v Karlovarském kraji zjištěna prevalence dyslipidémie u 116 000 osob, o svém zdravotním problému ale zhruba tři čtvrtiny lidí vůbec nevědí a léčí se jich pouze sedm tisíc, tedy 6,6 procenta těch, kteří by se léčit měli.    

Objednat se ke kardiologovi je problém

Společnost Efcare provádí v rámci projektu i mystery shopping, ve kterém fiktivní pacient s žádankou od svého praktického lékaře oslovuje všechny kardiologické ambulance v daném kraji s žádostí o termín. V případě, že se nedovolá, opakuje svůj pokus ještě třikrát ve třech různých dnech v běžné pracovní době ambulancí. V rámci tohoto průzkumu bylo podle Václava Janalíka osloveno 10 ambulancí v Karlovarském kraji. Ve čtyřech případech se však „pacientovi“ nepodařilo ani při opakovaném pokusu dovolat. Z šesti zbývajících ambulancí tři nepřijímaly nové pacienty a ve zbývajících třech ambulancích získal „pacient“ objednací termín v průměru za 47 dní.  Navíc v jedné ambulanci podmiňovali objednání bydlištěm v příslušném okrese a v další použitím elektronického systému Emmy. To podle Václava Janalíka představuje další bariéru zejména pro seniornější populaci. Průzkum zde tedy naplno potvrdil dominantní problém kraje spočívající v nízké dostupnosti kardiologické ambulantní péče.

Podle Alexandra Schee je navíc v regionu vzhledem k omezené celkové kapacitě neúměrně vysoký počet komplexních kardiovaskulárních pacientů. Mnozí kardiologičtí pacienti by naopak mohli být dispenzarizováni u praktického lékaře. „Máme pacienty, kteří jsou dva roky po infarktu, mají dobrou systolickou funkci, stabilizované rizikové faktory a nemuseli by primárně chodit do kardiologické ambulance,“ potvrdil Schee s tím, že i tyto pacienty si ale často ambulantní kardiologové vlivem špatného nastavení systému ponechávají v péči, a to především z ekonomických důvodů. „Jde o ‚dvoutisícové‘ pacienty, které mám za 20 minut hotové a naředí mi PURO. Takže je to věc čistě ekonomická,“ vysvětlil Schee.

To vidí jako problém ředitelka regionální pobočky VZP JUDr. Lenka Havlasová. „Pokud jde o úhradové mechanismy, tak souhlasím s panem primářem, že PURO je nešťastné, a také bojujeme s tím, že velké ambulance si ředí pacienty méně nákladnými pacienty. Když máme málo lékařů, tak chodí ke specialistům nejvíce pacientů a potom máme problém s PURO,“ popsala pohled zdravotních pojišťoven Havlasová. Naznačená problematika úhradových mechanismů by se podle Václava Janalíka měla stát jedním z velkých témat závěrečné konference v Poslanecké sněmovně, kde budou po skončení diskusních setkání prezentovány výsledky projektu a srovnání jednotlivých krajů.

Motivace k prevenci KVO

Vážnost situace v Karlovarském kraji popisuje na datech VZP i Lenka Havlasová, která se ve svém sdělení zaměřila především na oblast prevence. „Statistiky Karlovarského kraje potvrzují alarmující vysoký podíl srdečních onemocnění. Jen za uplynulý rok hospitalizovalo Kardiologické oddělení KKN 1 600 pojištěnců VZP a ambulantně zde bylo ošetřeno 4 700 našich pojištěnců,“ konstatovala Havlasová. Z pohledu zdravotní pojišťovny jsou podle Havlasové s KVO spojeny další významné dopady. Jde o velmi nákladnou a superspecializovanou léčbu a potřebu dlouhodobé či celoživotní péče při dalším zhoršování zdravotního stavu zejména u polymorbidních pacientů. „Kardiologická prohlídka může odhalit počátky srdečního či cévního onemocnění, které začíná zcela bez příznaků,“ upozornila Havlasová, čímž uvedla prezentaci aktivit VZP souvisejících s prevencí KVO.

Tyto aktivity lze rozdělit na ty, které motivují pacienty, a ty, které bonifikují lékaře. Preventivní programy pro klienty zdravotních pojišťoven spočívají ve finančních benefitech, resp. příspěvcích ať už na sportovní aktivity, rekondiční aktivity lázeňského typu, či finanční příspěvky na specializované pomůcky pro diabetiky apod. „Bonusy pro naše klienty podmiňujeme preventivními prohlídkami u praktického lékaře či účastí ve screeningových programech,“ upozorňuje Havlasová s tím, že tyto příspěvky navýšila VZP od tohoto roku na dvojnásobek.

Pokud jde o motivaci lékařů, od července 2019 spustila pojišťovna bonifikační programy VZP PLUS – HYPERTENZE a DIABETES. Jsou určeny pro praktické lékaře, internisty a kardiology a diabetology. „Kardiolog může dosáhnout na bonus až 400 korun za každého dispenzarizovaného pacienta s hypertenzí nebo až 500 korun v případě, že má pacienta s chronickým srdečním selháním. Podmínkou dosažení této bonifikace je, že lékař musí mít do programu zařazeno 80 procent svého kmenu,“ vysvětlila Havlasová s tím, že obdobné bonifikace platí i pro praktické lékaře a diabetology. Ale zatímco u diabetiků je například v Chebu a Karlových Varech zapojeno do programu VZP plus 100 procent diabetologů a o něco méně praktických lékařů, v případě kardiologů je to už jen třetina až polovina. „Je vidět, že kardiologové tu mají opravdu hodně pacientů. Lékař musí v rámci programu vykazovat i signální výkony, což zkresluje statistiky bonifikací,“ vysvětlila Havlasová. Předběžné statistiky VZP za rok 2023 pro Karlovarský kraj ale nejsou příliš dobré. V programu VZP PLUS – DIABETES 2023 na bonifikace dosáhlo, tedy kritéria splnilo, pouze 32 procent účastníků a VZP vyplatila bonifikace v celkové výši 1,24 milionu korun. V programu VZP PLUS – HYPERTENZE 2023 dosáhlo na bonifikaci dokonce jen 25 procent účastníků a VZP vyplatila v rámci tohoto programu jen 0,32 milionu korun.

Generační obměna selhává

Celý Karlovarský kraj se potýká s nízkou dostupností péče v důsledku nedostatku ambulantních specialistů, zvláště pak kardiologů. Na vině je podle Lenky Havlasové skutečnost, že se nedaří zajistit generační obměnu. „Počty lékařů jsou hrozně nízké. Jakmile lékař odejde do důchodu, tak už se v tomto kraji nedaří zajistit obnovu,“ potvrdila Havlasová, podle níž jsou vedle vysokého věkového průměru a nedostatku lékařů v jednotlivých okresech problémem také nízké týdenní úvazky ambulantních specialistů. Například v okrese Karlovy Vary je deset kardiologů v průměrném věku 50 let se souhrnným týdenním úvazkem 147 hodin, tj. každý v průměru cca 15 hodin týdně. V okrese Cheb je pacientům k dispozici šest kardiologů s věkovým průměrem 64 let a ordinují dohromady 95 hodin týdně, tj. necelých 16 hodin týdně na jednoho.

Podle dat VZP za roky 2022 a 2023 také nabraly kardiologické ambulance v Karlovarském kraji přibližně 2 000 nových pacientů. V důsledku všech těchto faktorů začíná mít pojišťovna problém se zajištěním specializované péče pro své klienty. „Lepíme to, jak se dá. Budeme připravovat program preferované oblasti pro Karlovarský kraj. Při jednáních s Ministerstvem zdravotnictví se budeme snažit, aby tyto preferované oblasti byly i v ambulantních specializovaných službách, protože pro nás je klíčové, abychom tu zajistili dostupnost zdravotních služeb,“ dodala Havlasová.

Stipendia: Kraj loví už i gymnazisty

Role samotného kraje v zajištění dostupnosti zdravotní péče je velmi omezená. Jak upozornila vedoucí odboru zdravotnictví Karlovarského kraje Ing. Alena Šalátová, kraj zřizuje jen několik málo zdravotnických zařízení, pod sebou má zejména Karlovarskou krajskou nemocnici a krajskou záchrannou službu. Saturaci sítě specializované ambulantní péče tedy kraj zajistit nemůže, přesto se však podle Šalátové snaží zdravotním pojišťovnám s jejich úkolem pomoci skrze svou dotační politiku. Kraj podle Šalátové vypsal již 11 na sebe navazujících dotačních titulů, které mají za cíl získat nové zdravotníky. „Začínáme pracovat už s gymnazisty, kde máme unikátní projekt Medikem na gymplu, v jehož rámci studenty od druhého ročníku intenzivně připravujeme na přijímací zkoušky na lékařské fakulty,“ popsala Šalátova jednu z významných aktivit kraje.

Do projektu je v současnosti zapojeno 30 studentů, kteří se o víkendech dobrovolně účastní přípravy na přijímací zkoušky na lékařské fakulty a věnují se zde fyzice, chemii a biologii. Studentům, kteří se již dostali na lékařské fakulty, pak kraj nabízí unikátní stipendium ve štědré výši 150 000 korun ročně. „Když jsme jako jiné kraje poskytovali částky kolem 40 000 korun, přihlásilo se nám jen asi pět či šest studentů, kteří se poté vyplatili. V loňském roce, kdy jsme stipendium zvýšili na 150 000 korun, nám stoupl počet zájemců na 70,“ pochvalovala si úspěšnost projektu Šalátová. Výhodnost stipendií z hlediska kraje spočívá v tom, že přijetím stipendia se studenti zavazují, že po dokončení fakulty budou působit v Karlovarském kraji. Závazek je nastaven jedna ku jedné – tedy kolik let student čerpá stipendium, na tolik let se kraji zaváže. „Slibujeme si od toho, že když tu budou dva či tři roky po škole, navážou zde kontakty, vytvoří si zázemí a už tu zůstanou,“ popsala Šalátová uvažování kraje.

Popsané programy ale stále směřují především k podpoře generační obměny a zajištění zdravotnických kapacit v budoucnu. Současné problémy se snaží kraj řešit například pomocí náborových příspěvků.  Od roku 2018 vyplácí kraj finanční podporu na náborové příspěvky pro zaměstnance nemocnic – 400 000 korun za lékaře, 150 000 korun za sestru. Od roku 2018 takto kraj podle Aleny Šalátové vyplatil již 65 milionů korun a získal 197 zdravotníků, z toho 80 lékařů. Podmínkou čerpání příspěvku je tříletý závazek. „Dělali jsme si průzkum a 78 procent zdravotníků po třech letech zůstává,“ dodala Šalátová.

Další příspěvky nad rámec plateb ministerstva na rezidenční místa poskytuje kraj lékařům a stomatologům na zřízení ordinací a odkup ordinací po odcházejících lékařích. Od loňského roku navíc kraj podporuje také pokračovaní praxí praktických lékařů ve věku nad 65 let, a to příspěvkem 50 000 korun ročně.  „Záleží nám na tom, aby lékaři věděli, že se nestaráme jen o nově příchozí do kraje, ale že nám záleží i na stávajících lékařích, na nichž zdejší péče stojí,“ zdůraznila Alena Šalátová, podle níž se kraje navzdory investovaným desítkám milionů bez opatření na národní úrovni neobejdou. „Dostáváme se do situací, kdy se jednotlivé kraje přetahují o lékaře. Pojišťovny sice mají povinnost zajišťovat dostupnost zdravotních služeb, ale přestávají mít kde brát,“ uzavřela.