Kardiologickému Chicagu dominovala fibrilace síní

Podobně jako na posledním výročním kongresu Evropské kardiologické společnosti (ESC) ve Stockholmu se jím jako červená nit táhla fibrilace síní a problémy s ní spojené. Důvodů bylo hned několik. Paralelně se sjezdem probíhal lunch nového antiarytmika dronedaronu (MultaqR firmy sanofi-aventis), nedlouho předtím zaregistrovala FDA po několikaměsíčním váhání v USA první perorální přímý inhibitor trombinu dabigatran a konečně mezi prezentovanými výsledky nedávno ukončených studií vzbudily nepochybně mimořádnou pozornost výsledky studie ROCKET-AF, ve které se na více než 14 000 nemocných s různými klinickými formami fibrilace síní testovala účinnost prvního perorálního přímého inhibitoru antikoagulačního faktoru Xa rivaroxabanu proti warfarinu v prevenci tromboembolických příhod.

Studie, která byla koncipována jako noninferioritní, ukázala, že rivaroxaban v dávce 20 mg jednou denně není horší než warfarin podávaný v dávce s cílem udržení hodnoty INR v rozmezí 2,0 až 3,0. Při analýze nemocných, kteří lék skutečně brali (analýza per protokol), byl rivaroxaban dokonce významně lepší než warfarin.

Při analýze podle toho, k užívání jakého léku byli nemocní randomizovaní (analýza intention-to-treat), však superiorita rivaroxabanu nedosáhla statistické významnosti. V bezpečnosti obou léků přitom nebyl nalezen žádný rozdíl. Výskyt všech hemorrhagických komplikací byl stejný, hemorrhagických cévních mozkových příhod bylo při rivaroxabanu významně méně.

Do studie ROCKET-AF přitom byli nabráni velmi rizikoví nemocní - průměrný věk 73 let byl zatím nejvyšší ze všech studií s nemocnými s fibrilací síní, průměrná hodnota skóre CHADS2 byla 3,2 (pro srovnání v podobné studii RELY s dabigatranem byla 2,1), nemocní měli ve vysokém procentu závažné komorbidity a 55 % jich mělo v anamnéze prodělanou ischemickou CMP.

Warfarin tak po více než 50 letech monopolního postavení v prevenci tromboembolických příhod u nemocných s fibrilací síní dostává v rychlém sledu již druhého stejně účinného a zdá se, že také bezpečnějšího perorálního konkurenta. Nutnost pravidelného hemokoagulačního monitorování (INR) účinku warfarinu vede k tomu, že řada indikovaných nemocných antikoagulační léčbu vůbec nedostane nebo je tato léčba nedostatečně účinná.

Nová antitrombotika, u nichž není pravidelné monitorování hemokoagulačních parametrů nezbytné, tak nepochybně významně rozšíří procento nemocných, jimž bude účinná prevence tromboembolických příhod poskytnuta. Na druhou stranu výrazně kratší biologický poločas obou nových antitrombotik (dabigatranu i rivaroxabanu) zjednoduší vysazování antitrombotické léčby před neplánovanými operacemi.

Z dalších prezentovaných studií mě zaujaly dvě, které se týkají léčby chronického srdečního selhání. Jedna z nich je farmakologická, druhá přístrojová. Obě dopadly úspěšně a prokázaly významné zlepšení prognózy nemocných. Ta farmakologická je EMPHASIS-HF. U více než 2 700 relativně málo symptomatických nemocných s chronickým srdečním selháním (NYHA II) a ejekční frakcí 0,35 a nižší v ní byl proti placebu testován specifický blokátor aldosteronových receptorů eplerenon. Studie byla ukončena předčasně po průměrném sledování nemocných 21 měsíců, protože bylo dosaženo protokolem definovaných kritérií jednoznačného prospěchu.

Eplerenon za tuto dobu snížil výskyt primárního kombinovaného klinického endpointu - kardiovaskulárních úmrtí a hospitalizací pro srdeční selhání - o 37 % (p < 0,001). Celková mortalita poklesla o 24 % (p = 0,008). Také počet kardiovaskulárních hospitalizací byl eplerenonem snížen o 31 % (p < 0,001), a hospitalizací pro srdeční selhání dokonce o 42 % (p < 0,001).

Tyto velmi dobré výsledky v kombinaci s výsledky starších studií RALES se spironolaktonem u nemocných s těžkým srdečním selháním a EPHESUS s eplerenonem u nemocných po prodělaném infarktu myokardu a dysfunkcí levé komory ukazují, že z inhibice aldosteronu mohou profitovat všichni nemocní s chronickým srdečním selháním.

Přístrojovou studií, o níž se chci zmínit, je klinická studie RAFT. Již předcházející studie ukázaly, že nemocní se systolickou dysfunkcí levé komory a širokým komplexem QRS na EKG profitují ze srdeční resynchronizační léčby (CRT). Většina těchto nemocných je také kandidáty pro implantaci ICD.

Ve studii RAFT se studovalo, zda přidání CRT k ICD u nemocných s chronickým srdečním selháním, kteří jsou optimálně léčeni farmakologicky, může snížit mortalitu a morbiditu. Ve studii bylo randomizováno takřka 1 800 nemocných s ejekční frakcí 0,30 a méně, stupně NYHA II-III, s šířkou komplexu QRS na EKG 120 ms a více k implantaci buď samotného ICD, nebo kombinaci ICD + CRT.

Primárním sledovaným klinickým ukazatelem byla kombinace celkové mortality a hospitalizace pro srdeční selhání. Při průměrné době sledování snížila kombinace ICD + CRT výskyt primárního kombinovaného klinického ukazatele o 25 % (p < 0,001). Celkovou mortalitu snížila kombinace ICD + CRT také o 25 % (p = 0,003) a počet hospitalizací pro srdeční selhání o 32 % (p < 0,001).

Nicméně, tento prospěch byl v prvních 30 dnech po implantaci kombinace ICD + CRT doprovázen významně vyšším výskytem s implantací spojených nežádoucích příhod (p < 0,001), jako jsou např. hemothorax nebo pneumothorax, hematom nebo infekce kapsy přístroje, poruchy elektrod a disekce koronárního sinu.

Výsledky obou studií nepochybně povedou k tomu, že se budou modifikovat příští guidelines léčby chronického srdečního selhání v tom smyslu, že se indikace pro obě léčby, jak inhibitory aldosteronu, tak implantací kombinovaného přístrojového systému ICD + CRT, posunou k méně symptomatickým nemocným. Inhibitory aldosteronu se pravděpodobně stanou nedílnou součástí standardní farmakoterapie všech symptomatických nemocných.

Na kongresu byla diskutována celá řada dalších zajímavých témat. Součástí letošního výročního kongresu AHA byla také konference o kardiopulmonální resuscitaci (CPR) a emergentní kardiovaskulární péči (ECC), na které byla představena inovovaná doporučení AHA 2010 pro CPR a ECC.

Hodně se diskutovalo např. o tom, že terapeutická hypotermie jednoznačně zlepšuje osud nemocných, kteří přežili kardiopulmonální resuscitaci, a proto se také tato metoda dostala do nových guidelines jako součást standardní nemocniční péče o nemocné po srdeční zástavě.

Zaujalo mě také bohatě navštívené aktuální symposium o vztahu vitaminu D a kardiovaskulárního rizika, na němž byl přednesen přehled současných poznatků. Jednoznačný závěr, zda deficience vitaminu D je rizikovým faktorem nebo pouze markerem vyššího kardiovaskulárního rizika a zda mají být kardiovaskulární nemocní rutinně screenovaní na deficienci vitaminu D a ev. i substituováni, toto symposium nepřineslo. 

Zdroj: Medical Tribune