Kam směřuje vakcinologie v posledních deseti letech?
Očkování patří mezi nejúčinnější preventivní opatření všech dob. V současné době existují na tři desítky různých vakcín, které se používají v různé míře. Řada patří do základního očkovacího kalendáře, ostatní jsou pouze doporučovány či určeny omezené skupině populace. V celosvětovém měřítku se používají zejména vakcíny proti difterii, tetanu, pertusi, poliomyelitidě, proti onemocněním vyvolaným Haemophilus influenzae typu b, proti virové hepatitidě typu A a B, spalničkám, zarděnkám, příušnicím, chřipce, pneumokokovým a meningokokovým onemocněním, lidskému papilomaviru, varicele a rotavirovým nákazám. Další vakcíny se používají v cestovní a tropické medicíně v různých oblastech světa. Do této skupiny můžeme zařadit vakcíny proti žluté zimnici, břišnímu tyfu, japonské encefalitidě, choleře, vzteklině. Ve specifických situacích, u různých věkových skupin či osob v riziku můžeme použít vakcíny proti herpes zoster, moru, antraxu a tularémii.
Český očkovací kalendář zaznamenal v uplynulých deseti letech řadu změn. Očkování proti hemofilovým onemocněním bylo sice zavedeno již v roce 2001, ale praktický dopad dramatického snížení případů byl patrný v následujících pěti letech. V roce 2007 nahradila doposud používanou živou perorální vakcínu proti dětské poliomyelitidě vakcína inaktivovaná s intramuskulární aplikací. V témže roce acelulární pertuse nahradila vakcínu celobuněčnou. Není vyloučeno, že tento krok nebyl zcela optimální. Celosvětově byla upřednostněna nižší reaktogenita vakcíny před imunogenitou. Dnešní neustále se zhoršující situace s pertusí toho může být neblahým důsledkem. V roce 2006 byla představena vakcína proti lidským papilomavirům, v té době pouze na privátním trhu. V roce 2010 byla zavedena do plošného očkovacího kalendáře pneumokoková konjugovaná vakcína s plnou úhradou levnějšího produktu na trhu, ale v dobrovolném režimu. Podobně byla v plošném režimu v roce 2012 zavedena i vakcína proti lidským papilomavirům.
Nástup reverzní vakcinologie
Výrazně pokročil i vývoj nových vakcín. Vedle klasické konjugace sacharidů na bílkovinné nosiče, která se využívá u pneumokokových, meningokokových vakcín či vakcíny proti H. influenzae b, streptokokům skupiny B (GBS) či S. aureus, zavedla reverzní vakcinologie nové, složitější, ale propracovanější principy. Touto metodou byly připraveny vakcíny proti meningokoku B, GBS, E. coli, S. aureus či C. difficile. Příští generace vakcín pak mohou být založeny na strukturální vakcinologii, syntetické RNA biologii (samostatně se amplifikující RNA), nových adjuvantních systémech či modulátorech lidské imunitní odpovědi.
Vakcíny jsou vyvíjeny také pro různá věková období. Některé je možno používat již v těhotenství, aby byl plod chráněn bezprostředně po narození. Testovány jsou vakcíny proti černému kašli, chřipce, hepatitidě typu B, tetanu, meningokokovým onemocněním a nově i proti cytomegalovirovým (CMV) onemocněním či RS virovým (RSV) onemocněním. U kojenců a dětí přicházejí v úvahu, kromě stávajícího očkovacího kalendáře, vakcíny proti streptokokům skupiny A (GAS) či RSV či nová, ale již registrovaná vakcína proti meningokokům skupiny B. U adolescentů očekáváme rozšíření stávajícího kalendáře o očkování proti chorobám vyvolanými CMV, virem Epstein‑Barrové (EBV) či virem herpes simplex (HSV). U dospělých se uvažuje o RSV. Nejširší spektrum přichází v úvahu pro kategorii starších osob. Zde jsou ve vývoji vakcíny proti onemocněním vyvolaným GBS, RSV, kvasinkami, C. difficile, E. coli, klebsielami, P. aeruginosa, S. aureus nebo alternativy již registrované vakcíny proti herpes zoster. Z neinfekčních pak vakcíny proti karcinomu prsu, kolorekta či prostaty. Pestrá škála vakcín je vyvíjena také pro populaci v chudobě, cestovatele, pacienty s chronickými onemocněními či pacienty s HIV.
Posun u pneumokoků
Významně se v uplynulé dekádě posunuly i vakcíny proti pneumokokům. Proteinové vakcíny mají potenciál poskytnout široké pokrytí napříč všemi sérotypy, v preklinických studiích demonstrovaly různé mechanismy ochrany a tedy předpoklad ochrany proti různým stadiím a formám pneumokokového onemocnění včetně nosičství v nosohltanu, otitidám, pneumoniím a invazivním onemocněním. Aby byly proteinové vakcíny optimálně účinné, musejí indukovat funkční protektivní protilátky a/nebo CD4 T‑lymfocyty a IL‑17A dependentní imunitní odpověď. Kromě klasické protilátkové odpovědi je dnes zřejmé, že důležitou roli hraje buněčná odpověď zprostředkovaná Th17. Kromě možného použití jednotlivých proteinů či jejich různých kombinací je možno uvažovat i o kombinaci proteinů s původními konjugovanými vakcínami. Některé proteiny je možno použít také jako nosné proteiny například místo CRM proteinu nebo D‑proteinu. Koncepce aktivního nosného proteinu byla potvrzena v účinnostní studii s kandidátní 11valentní pneumokokovou konjugovanou vakcínou, v níž byly jednotlivé konjugáty navázány na D‑protein, u něhož byla prokázána účinnost proti hemofilům. V pozdních devadesátých letech 20. století sekvenace genomu S. pneumoniae umožnila následné vytipování kolem 20 kandidátních pneumokokových proteinů. Největší potenciál mají proteiny, které v současnosti procházejí řadou různých klinických studií. Jsou to pneumokokový povrchový protein A (Psp A), pneumokokový histidin triad protein (PhtD), pneumolysin, IC47 antigeny (serin/threonin kinázový protein, StkP), povrchový protein buněčné stěny (PcsB), pneumokokový povrchový adhezní protein (PsaA), protein pneumokokových pilů (RrgB), který se vyskytuje ve třech variantách. Složité bude i finální schvalování proteinových vakcín. Účinnostní studie bude problematické provést, protože je neetické srovnávat nové vakcíny s placebem a v případě srovnání proteinové vakcíny s konjugovanou by bylo nutné použít obrovské studie, které by byly schopny prokázat statisticky významný rozdíl mezi účinností proteinových a konjugovaných pneumokokových vakcín.
Zcela nový způsob konstrukce vakcíny
Po dlouholetém výzkumu byla konečně registrována vakcína Bexsero proti meningokokům skupiny B. Byl sekvenován genom MC58 a identifikováno 350 proteinů, které byly purifikovány a použity k imunizaci myší. Z nich bylo postupně vybráno 28 nových proteinových antigenů s baktericidní aktivitou. Čtyři z nich byly následně použity ke konstrukci vakcíny. Jedná se o rekombinantní fúzní protein NHBA (Neisseria Heparin Binding Antigen) bakterie Neisseria meningitidis skupiny B, rekombinantní protein NadA (Neisserial adhesin A) bakterie Neisseria meningitidis skupiny B, rekombinantní fúzní protein fHbp (factor H binding protein) bakterie Neisseria meningitidis skupiny B a vnější membránové vezikuly OMV (Outer Membrane Vesicle) bakterie Neisseria meningitidis skupiny B kmene NZ98/254. Na základě intenzivního programu klinických studií, z nichž řada probíhala v České republice, Evropská léková agentura (EMA) schválila plnou registraci této rekombinantní DNA, komponentní a adsorbované. Inovativní vakcína Bexsero je určena k ochraně proti invazivním onemocněním, která jsou způsobena Neisseria meningitidis séroskupiny B. Na základě prvních výsledků systému typizujícího meningokokové antigeny (Meningococcal Antigen Typing System, MATS) by tato vakcína mohla mít v podmínkách ČR až 74% pokrytí, v Evropě pak 78% pokrytí. V případě jejího zavedení se dá předpokládat doporučení její aplikace již v kojeneckém věku z důvodu vysokého rizika onemocnění i úmrtí právě u kojenců.
Registraci vakcíny Bexsero je možno považovat nejen za významný milník na cestě k prevenci invazivního meningokokového onemocnění způsobeného séroskupinou B, ale z hlediska konstrukce otevírá nové možnosti celé vakcinologie.
Vakcíny zacílené na neinfekční onemocnění
Neustále probíhá intenzivní výzkum a hodnocení celé řady nových kandidátních vakcín. Důraz ve vývoji je kladen na vakcíny, které mají významný veřejnězdravotnický dopad, jako jsou vakcíny proti HIV, virové hepatitidě typu C a E, proti methicilin‑rezistentnímu S. aureus (MRSA), herpes simplex, RS viru, malárii, tuberkulóze a lymské borelióze. Prudce se rozvíjí i oblast neinfekčních vakcín. Příkladem jsou vakcíny proti Alzheimerově chorobě či Parkinsonově nemoci. Široké pole působnosti otevírají také vakcíny proti závislostem, tedy například vakcína proti nikotinu, ale i poměrně rozsáhlá skupina očkovacích látek proti nejrůznějším typům onkologických onemocnění (melanom, malobuněčný karcinom plic, karcinom prsu, karcinom prostaty apod.).
Nebezpečný závěr: „Pravda je někde uprostřed…“
V uplynulých deseti letech se však také objevil negativní a destruktivní fenomén odpírání očkování. Je zcela zřejmé, že v tuto chvíli tento problém již překročil hranici běžného folkloru a je na každém z nás, abychom s tímto tmářstvím naprosto důsledně bojovali. V opačném případě bude věda nahrazena zmanipulovanými a neověřenými fakty z internetu. My sice budeme mít řadu kvalitních registrovaných vakcín, ale nebude koho očkovat a infekční choroby se začnou vracet podobně, jako se v západní Evropě vracejí spalničky. Masmédia nám na této cestě ne vždy pomáhají. Při snaze o co největší sledovanost je dobrý konflikt. Posluchač či divák je pak stavěn do role arbitra dvou znesvářených stran, kdy si odnáší v řadě případů dojem, že pravda musí být asi někde uprostřed. Z celého divadla nevyplývá, že jde o souboj ojedinělých extremistických názorů s oficiální vědou. Novodobí mesiáši se stavějí do pozice významných osob minulosti jako Mikuláše Koperníka či Ignáce Semmelweise a podobně jako oni přinášejí přelomové názory, které zatím okolní svět nechápe, ale které jsou tou jedinou pravdou a my „zaslepení“ snad už konečně jednou prohlédneme. Role našich některých kolegů v tomto procesu je neblahá. Je třeba dokázané nepravdy jednoznačně pranýřovat a ve spolupráci s odbornými orgány a např. Lékařskou komorou jednoznačně ukazovat, že jedná o postupy non lege artis. Lékaři obecně a praktičtí zvlášť hrají v systému očkování rozhodující úlohu. Řada pseudovědeckých či naprosto nepodložených názorů musí být vyargumentována právě lékařem. Každý z nás může mít v některých oblastech vakcinologie své výhrady, ovšem zpochybňování principů očkování jako takového nemá s medicínou založenou na důkazech nic společného a velmi se podivuji nad tím, že se tito „lékaři“ honosí titulem MUDr.
Zdroj: MT