Je třeba se zaměřit na modifikovatelné rizikové faktory

Kardiovaskulární mortalita je v České republice v globálním srovnání vysoká a jedná se o zdaleka nejčastější příčinu úmrtí. Česká kardiologická společnost (ČKS) si proto ve spolupráci s dalšími spřízněnými odbornými společnostmi stanovila před více než dvěma lety cíl jejího snížení o pět procent v následující dekádě, rehospitalizace pro dekompenzaci chronických kardiovaskulárních onemocnění se měly snížit o desetinu. „Tyto cíle se nyní jeví jako spíše optimistické, postup v tomto ohledu výrazně zpomalila až otočila pandemie onemocnění covid‑19, ať už kvůli přímým následkům viru, nebo pro zanedbání jiné péče během pandemických vln. Kromě toho se ale na zahraničních datech ukazuje, že přinejmenším část zpomalení s covidem‑19 nesouvisí. I přes uvedené nezdary se ale některé části plánu daří a do budoucna se bude třeba ještě více zaměřit na modifikovatelné rizikové faktory, jako je dyslipidémie,“ řekl během virtuálního vysílání před letošním XXX. sjezdem ČKS prof. MUDr. Aleš Linhart, DrSc.

V době, kdy si ČKS uvedený cíl vytkla, byla kardiovaskulární mortalita v ČR v setrvalém poklesu. Mírně sice stoupala úmrtnost na srdeční selhání, u ostatních diagnóz se ale dařilo postupovat žádoucím směrem. „Bohužel během pandemie došlo k relativně prudkému nárůstu případů úmrtí z důvodu právě srdečního selhání, hypertenze, a především vůbec nejčastější ischemické choroby srdeční (ICHS). Tento trend dosud pokračuje, ICHS byla nejčastější příčinou úmrtí i v roce 2020, kdy covid‑19 předehnala přibližně dvojnásobně. Populace nemocných se samozřejmě do jisté míry překrývaly, na covid‑19 umírali kardiaci mnohem častěji než zdravé osoby. Celkově u nás v roce 2020 došlo asi k 17 000 nadúmrtí, na nemoci oběhové soustavy to bylo o 3 100 osob více než v předchozích letech. To víceméně kopíruje mezinárodní trend, v USA došlo v pandemickém období k nárůstu mortality oproti běžnému stavu asi o 20 procent, jen 60 procent z toho lze ale přímo vysvětlit infekcí virem SARS‑CoV‑2. Za značnou část reziduálních nadúmrtí byly zodpovědné právě komplikace kardiovaskulárních chorob, jako je infarkt myokardu (IM), cévní mozková příhoda nebo dekompenzace srdečního selhání. Naopak hospitalizací pro akutní stavy během pandemie ubylo, což ale neznamená, že jich bylo méně, jen že nemocní nevyhledali odbornou pomoc. Na druhou stranu k podobnému úkazu zpomalení až otočení postupu při snižování kardiovaskulární mortality došlo v západních zemích už před pandemií, a je tak možné, že důvody mohou být širší. Většina pacientů umírá na aterotrombotické komplikace, kterým by šlo v řadě případů předejít účinnou primární i sekundární prevencí. Bohužel česká populace kumuluje celou řadu rizikových faktorů a přístup k prevenci je zde do jisté míry rigidní. Změna tak musí být nejenom multidisciplinární, ale musejí se na ní podílet i nelékařské subjekty, jako je ministerstvo zdravotnictví, vláda, zdravotní pojišťovny, ale i školství a společnost jako celek,“ komentoval prof. Linhart.

Lékaři to sami nezvládnou

„Snížení kardiovaskulární mortality nemůže stát jen na bedrech kardiologů. Velmi významné rizikové faktory, jako je diabetes nebo chronické onemocnění ledvin, jsou totiž léčeny v kompetenci jiných lékařů. Asi se nejde vracet do doby jakési velké interny, kdy jeden odborník léčí vše, ale je nutné si udržovat komplexní pohled na pacienta a dostatečně mezioborově spolupracovat. Zároveň je namístě zapojit i do jisté míry novější specializace, jako je preventivní kardiologie, obezitologie nebo lipidologie,“ doplnil ho prof. MUDr. Richard Češka, CSc.

S tím souhlasil také prof. MUDr. Michal Vrablík, Ph.D.: „Preventivní kardiologie nabývá v poslední době na čím dál větším významu. Jedná se přitom o již dobře ukotvenou a vitální specializaci, která má Evropskou asociací preventivní kardiologie v poměrně obsáhlém dokumentu jasně stanovené kompetence a známy jsou rovněž přesné vzdělávací programy. Cílem preventivní kardiologie je postihnout všechny aspekty zdravého životního stylu, a to nejenom v obecné populaci, ale i v jednotlivých podskupinách osob. Výhodou je, že současná doporučení pro kardiovaskulární prevenci z roku 2021 jsou velmi vyčerpávající, a je se tak z klinického hlediska o co opřít. I zde ale platí – lékaři to sami nezvládnou. Mohou se stát odbornými garanty, kteří udávají směr, a odborné společnosti mohou tlačit na implementaci inovativních léčebných postupů, pro skutečnou změnu se ale musejí zapojit všichni.“

Sekundární prevence je jednoznačný cíl

Na kardiovaskulární prognózu české populace by onemocnění covid‑19 mohlo mít i přímý a nepřímý vliv také dlouhodobě. Jedná se o nemoc, která vede k protrombotickému stavu s dopadem na cévní stěnu a jejíž následky u některých pacientů chronicky přetrvávají. Zda se to promítne do zvýšeného rizika aterosklerotických komplikací v horizontu let až desetiletí, zatím samozřejmě není známo. Podle velké databáze amerických válečných veteránů s milionovými kontrolními skupinami se nicméně ukazuje, že v průběhu jednoho roku od covidu‑19 riziko celé řady onemocnění včetnězávažných kardiovaskulárních příhod stoupá až několikanásobně. K horší kondici populace nepřímo přispívá také zanedbaná preventivní i elektivní péče během pandemie. „Onemocnění covid‑19 bylo z hlediska preventivní medicíny velmi dobrou případovou studií. Naplno se totiž demaskoval přínos toho zůstat co nejdéle zdravý, respektive se svým chronickým onemocněním věnovat a mít je dlouhodobě kompenzována. Riziko takových osob totiž bylo o mnoho nižší než u nemocných se špatně kontrolovaným diabetem, krevním tlakem, obezitou nebo i dyslipidémií,“ komentoval prof. Vrablík.

Prevalence rizikových faktorů kardiovaskulární mortality je v české populaci značná a roste s věkem, ve věkové skupině 55–64 let se podle dat ze studie post‑MONICA hypertenze týká asi 70 procent mužů a 55 procent žen. Dlouhodobé kontroly přitom dosahuje z léčených pacientů asi třetina, což je v evropském kontextu poměrně dobrý výsledek. U dyslipidémie je situace horší. Ve věkové skupině nad 55 let se týká nějaká porucha lipidogramu téměř úplně všech, 89 procent žen a 94 procent mužů. Dyslipidémie je také více přehlížena samotnými pacienty a rovněž lékaři jsou k ní často inertní. „Široká veřejnost má o nutnosti kompenzace krevního tlaku alespoň nějaké povědomí a velká část pacientů zná alespoň řádově cílové hodnoty. U krevních lipidů ale zcela tápou a dost často si vybaví spíše nesmysly, jako že ke kontrole cholesterolu postačí, když nebudou jíst příliš vajec. Odborníci by se tak měli soustředit na jednoduchou informaci, kterou k veřejnosti dostanou. Vybrat si jednu složku lipidogramu, jako je LDL cholesterol (LDL‑C), a komunikovat jednu obecnou cílovou hodnotu a jednu pro ty, kteří již trpí nějakým kardiovaskulárním onemocněním. Samozřejmě platí, že největšího populačního efektu bude dosaženo, pokud se síly zaměří na nejvíce rizikové nemocné v sekundární prevenci. Na druhou stranu nejlepší léčba infarktu je taková, při které vůbec nevznikne. To se vyplatí i finan­čně, léčba kardiovaskulárních příhod je velmi drahá a je k ní třeba připočíst vedlejší náklady jako ušlý zisk při pracovní neschopnosti, respektive invalidizaci,“ komentoval prof. Češka a prof. Linhart ho doplnil: „Sekundární prevence je jednoznačný cíl, ve kterém má agresivní a proaktivní snižování LDL‑C smysl. Až polovina osob s akutním infarktem myokardu ale do zdravotnického zařízení vůbec nedorazí, a nejsou tak správně zajištěni, případně se do naší péče dostávají až se srdečním selháním. Tyto pacienty by mohl zachytit alespoň kvalitní systém prevence primární, ačkoli jsou ve skutečnosti indikováni k prevenci sekundární. V primární prevenci je proto nutné posílit systém preventivních prohlídek, čemuž jsou zejména mladší praktičtí lékaři velmi nakloněni a praktici obecně budou ve snižování kardiovaskulární mortality velkými partnery. Odborná veřejnost by se potom neměla omezit jen na jedno číslo absolutních hodnot, důležitá je také dynamika a doba v cílovém rozmezí. Směrem k české veřejnosti nyní míří kampaň ČKS Nemocné české srdce, která ale bohužel kvůli závažným geopolitickým událostem nedostává příliš prostoru.“

Podobně to vidí také prof. Vrablík: „Sekundární prevencí se samozřejmě získává největší absolutní zisk, navíc jsou to relativně snadno identifikovatelní nemocní. Možností primární prevence je ale také mnoho a jsou již teď stanoveny ve vyhláškách a úhradových mechanismech, byť leckdy suboptimálně. Problémem je ale velmi nízká zdravotní gramotnost české populace, a právě v edukaci je úloha lékařů nezastupitelná. Bohužel většina klinických studií, které hodnotily ovlivnění rizikových faktorů pouhou modifikací životního stylu, nebyla příliš úspěšná ve smyslu nízké compliance nemocných. V některých doporučeních pro hypertenzi je pacientem deklarovaná vyčerpaná kapacita pro modifikaci životního stylu dostatečným důvodem pro zahájení farmakoterapie, možná by tento přístup stálo za to zvážit i u dyslipidémie. Nakonec při akutním koronárním syndromu budou oba nemocní, ten, co aktivně přistupuje ke svému zdraví, i ten, který se mu nevěnuje, intervenováni zcela shodně. Argumentace vysokými náklady preventivních opatření je mylná, protože ve výsledku léčba již vzniklých potíží bude mnohem nákladnější.“

Investice do moderních terapií je žádoucí

Úhradám nových terapeutických možností se věnoval také prof. MUDr. Miloš Táborský, CSc.: „Snižování kardiovaskulární mortality probíhá v kontextu zdravotního systému a ten u nás bohužel není příliš pružný. Od podání žádosti výrobce po reálný úhradový mechanismus uběhne v ČR většinou rok až dva. To, že lék disponuje kvalitními klinickými daty, tak ještě neznamená, že ho lze pacientům široce nabídnout. I po schválení úhrady přetrvávají preskripční a indikační omezení a někdy až takřka pokřivení, která některé pacienty, co by z léků mohli profitovat, velmi handicapují. I zde by do jisté míry mohla pomoci čilá mezioborová spolupráce a digitalizace zdravotnictví, při které by pacient sám na základě sdílených dat začal moderní léčbu požadovat a vytvářet tlak na plátce,“ řekl a pokračoval: „Ačkoli je přístup k některým lékům omezený a probíhá jen v centrech, existují i případy, kdy může pomoci i odborná veřejnost. Příkladem mohou být právě moderní hypolipidemika. Predikce jejich užívání je až čtyřnásobná oproti reálnému čerpání. Úhradová kritéria sice není úplně jednoduché splnit a zdokumentovat, ale přesto by na ně mělo nárok podstatně více pacientů, než kolik je dnes užívá. Je proto třeba, aby kolegové indikované pacienty do center referovali a aktivně na možnost moderní léčby hyperlipidémie mysleli. Koneckonců doporučení úzké kontroly krevních lipidů je součástí standardu pro management pacientů po infarktu myokardu, který vyšel před dvěma roky. V ideálním případě by mělo ještě dojít ke sdílení laboratorních dat i s pacientem například pomocí zabezpečené mobilní aplikace. Ten by tak měl konkrétní přehled o aktuálním stavu a cílových hodnotách. Podobné služby ale bohužel nejsou hrazeny a stojí spíše na nadšení konkrétních center než systémové podpoře,“ upozornil.

Prof. Linhart se zamyslel nad mechanismy, kterými lze kardiovaskulární mortalitu snížit. Vedle sdílení dat, zlepšení úhrad za komplexní prevenci a cílení na vysoce rizikové skupiny zmínil zejména nové možnosti v léčbě srdečního selhání nebo ischemické choroby srdeční, širší dostupnost nových perorálních antikoagulancií a také moderní léčbu dyslipidémie. Ta stojí na inhibici PCSK9, ať už pomocí monoklonálních protilátek, nebo nově pomocí siranů. „Pomoci by ale mohla také určitá decentralizace, kdy by byla moderní léčba nabízena nejenom ve velkých pracovištích, často spojených s fakultní nemocnicí, ale také v menších centrech, například na úrovni okresu. Vzhledem k tomu, že se jedná o onemocnění s obrovskou populační zátěží, je třeba k němu i takto plošně přistupovat. Všeobecná zdravotní pojišťovna nyní mění vůči preventivním programům rétoriku a je jim velmi nakloněna. Je přitom zjevné, že do již existujících komplexních moderních terapií, které sníží počet kardiovaskulárních příhod, je investovat jistě žádoucí.“