Japonská encefalitida v Bruneji – jsou obavy opodstatněné?

Koncem října 2013 se v rámci ProMED-mail objevila zpráva o výskytu 17 případů japonské encefalitidy (JE) v Brunejském sultanátu, jež leží v JV Asii na severu ostrova Borneo. Informace se poté objevila i v našem tisku. V zimních měsících jsou stále oblíbenější exotické dovolené, mimo jiné i do JV Asie, a proto jsem se rozhodl nemoc a její možnou prevenci očkováním našim lékařům připomenout.

Úvodem stručně připomeňme, že japonská encefalitida je onemocnění přenášené komáry a je jednou z nejzávažnějších neuroinfekcí. Mezi oblasti s nejvyšším výskytem nemoci patří především jihovýchodní Asie. Ke klinickému onemocnění nebo encefalitidě dochází pouze u dvou osob ze 100 infikovaných. Encefalitida je však přibližně v 25 % smrtelná a až v polovině případů se vyskytují neuropsychické následky. Infekce japonskou encefalitidou v průběhu prvního nebo druhého trimestru těhotenství může zapříčinit potrat.

Onemocnění se odedávna vyskytovalo v některých teplejších oblastech jihovýchodní a východní Asie především tam, kde se pěstovala rýže. Jako samostatné onemocnění je známa teprve od objevu původce nákazy v roce 1934. Virus byl izolován z materiálů Japonce, který podlehl této nemoci, proto označení „japonská“. Do roku 1960 se uvádělo ročně kolem 160 000 případů onemocnění v Japonsku, Koreji, Číně a na Taiwanu. Po rozsáhlém očkování se snížil počet hlášených infekcí v těchto zemích na desetinu a v  Japonsku je již japonská encefalitida málo častá. Ale od roku 1970 do současnosti se výskyt této infekce značně rozšířil na rozsáhlá území od Chabarovska a Sachalinu přes Koreu, Čínu, Filipiny, Indonéziii až po severní Austrálii na jihu a Pakistán na západě. Ročně je z těchto zemí hlášeno 35 000 – 50 000 onemocnění, z nichž 10 000 – 15 000 nemoci podlehne. Po zavedení plošného očkování proti dětské obrně, je japonská encefalitida nejčastější příčinou paretických neuroinfekcí.

Původce

Původcem onemocnění je virus japonské encefalitidy, jež je řazen mezi Flaviviry. Do této čeledi patří také původci klíšťové encefalitidy, horečky dengue a žluté zimnice.

Epidemiologie

Výskyt japonské encefalitidy je sporadický, v endemických oblastech bývají v závislosti na ročním období i epidemie. V severních teplejších krajích to bývá od července do září, v tropech od března do října. Promořenost místního obyvatelstva je vysoká, infekce probíhá zpravidla subklinicky a manifestních onemocnění je 1-2 %. V endemických oblastech onemocní především děti ve věku 2 – 10 let, dále lidé staří a nově příchozí. Tak onemocněli američtí, britští a australští vojáci za II. světové války na tichomořských bojištích, ale i za bojů v Koreji a Vietnamu. Přenášečem nákazy je komár Culex tritaeniorhyncus, který primárně saje na zdrojích infekce, což jsou prasata a vodní ptáci na rýžovištích. Ve vodě rýžovišť také probíhá vývoj komára.

Klinický obraz

Inkubační doba onemocnění je 4 – 21 dní, nejčastěji kolem 7 dní. Virus se replikuje jednak v kůži, jednak v regionálních mízních uzlinách, poté dochází k virémii a virus krevní cestou proniká do CNS. Klinické příznaky jsou mnohotvárné. Na začátku je vysoká horečka a kruté bolesti hlavy, meningeální příznaky jsou jen asi u poloviny nemocných. Stupňuje se letargie, je změněné chování, jindy agitace a delirium, poruchy psychické, třesy nebo ataxie. Při atypických průbězích může dojít k periferním asymetrickým obrnám bez předchozích encefalitických příznaků nebo jsou poruchy chování a psychiky bez postižení motoriky. U dětí bývají při horečce náhlé záchvaty křečí připomínající epilepsii. Je hyperreflexie, či anomální reflexy, spastické i chabé obrny nebo i hemiparéza. Fulminantně probíhající onemocnění končí náhlou smrtí. V příznivém případě postupně klesá horečka, ale nervové příznaky jako třesy, obrny hlavových nervů, slepota a psychické změny přetrvávají týdny, ale i měsíce a léta nebo jsou trvalé. Těhotné v prvním a druhém trimestru zpravidla potratí.

Léčba

Terapie je symptomatická, při těžkých onemocněních je nezbytné řízené dýchání. Rekonvalescence je dlouhodobá a mnohdy zůstanou doživotní následky.

Prodělaná klinická forma japonské encefalitidy

Pro akutní, klinicky manifestní japonskou encefalitidu platí několik základních již publikovaných informací:

1. Akutní fáze JE téměř vždy vyžaduje hospitalizaci, kde je ale možné poskytnout jen symptomatickou terapii
2. Cestovatelé, kteří přežijí akutní fázi JE bez následků, potřebují mnohatýdenní rekonvalescenci
3. Pokud cestovateli zůstanou následky, rehabilitace bývá velmi zdlouhavá
4. Různé formy trvalých následků mohou významně ovlivňovat kvalitu života postiženého včetně jeho schopnosti se plně zapojit do pracovního procesu
5. Pacienti výrazněji postižení trvalými následky mohou potřebovat péči po celý zbytek života

Vakcinace proti JE – Vakcína Ixiaro není reaktogenní jako dříve používaná vakcína JE Vax

Od roku 2010 je u nás k dispozici nová celoevropsky registrovaná účinná a bezpečná vakcína proti japonské encefalitidě Ixiaro.

Ještě před 10 či 15 lety se u nás hojně (tisíce dávek za rok) používala relativně reaktogenní vakcína JE Vax. Během posledních 7 let byla stahována z trhu a ještě před rokem 2010 si naši cestovatelé jezdili pro očkování proti japonské encefalitidě běžně do Vídně nebo do Drážďan. Řada lékařů je doposud přesvědčena o tom, že současně dostupná vakcína Ixiaro je onou původní reaktogenní vakcínou připravovanou kultivací viru na myších mozcích. Opak je pravdou. Vakcína Ixiaro obsahuje inaktivovaný kmen viru SA14 14 2 pomnožený na tkáňové kultuře. Antigen je navázaný na hydratovaný hydroxid hlinitý a vakcína je adjustovaná do 0,5 ml a je na ní vyznačen 0,25 ml pro pediatrické použití.

Vakcína je určena k aktivní imunizaci proti japonské encefalitidě u dospělých, dospívajících, dětí a kojenců ve věku od 2 měsíců. Měla by se aplikovat jedincům s rizikem expozice během cestování nebo při zaměstnání.

Pro vytvoření ochrany je třeba aplikovat do deltového svalu dvě dávky vakcíny v rozestupu 28 dní; ochranný účinek nastupuje jeden týden po aplikaci druhé dávky. Očkování dětí ve věku 2 měsíce až 3 roky se provádí poloviční dávkou vakcíny 0,25 ml.

První přeočkování dospělých se provádí za 12–24 měsíců od druhé dávky (obr. 1). V případě trvalého pobytu v endemické oblasti či trvalého rizika se dospělá osoba přeočkovává za 12 měsíců. Další dávky přeočkování a první přeočkování osob mladších 18 let nebyly stanoveny.

Vakcína má být podána intramuskulární injekcí do deltového svalu a u kojenců anterolaterálně do stehna.

Kontraindikace a nežádoucí účinky vakcína Ixiaro

Protože je vakcína připravena přibližně stejným způsobem jako vakcína proti klíšťové encefalitidě, tak i kontraindikace i nežádoucí účinky jsou podobné.

Vakcína by se neměla aplikovat osobám s hypersenzitivitou na jakoukoliv složku vakcíny. Jedincům, kteří vykazují hypersenzitivní reakce po první dávce vakcíny, by neměla být podána druhá dávka. Podání vakcíny musí být odloženo u osob se závažným akutním horečnatým onemocněním.

Výskyt celkových nežádoucích účinků byl pozorován přibližně u 40 % očkovaných, výskyt reakcí v místě

injekce přibližně u 54 % očkovaných. Objevují se obvykle v průběhu prvních tří dnů po očkování, jsou

obvykle mírné a do několika dní vymizí. Patří mezi ně bolest v místě vpichu, zarudnutí a otok. Mezi první a druhou dávkou nebo po podání booster dávky nebyl zaznamenán vzestup počtu nežádoucích účinků. Mezi nejčastěji hlášené celkové nežádoucí účinky patřily bolest hlavy a myalgie, které se objevovaly u přibližně 20 %, respektive 13 % subjektů.

Modifikace očkovacího schématu – to my Češi a cestovatelé máme rádi

Často se objevují z terénu a z praxe očkování proti JE dotazy co dělat, když se druhá dávka základního schématu vakcíny z nějakého důvodu nestihne, nebo zda je nutné základní schéma v některých případech opakovat.

Někdy nemůžeme u základních schémat dodržet přesné odstupy mezi dávkami vakcíny – buď pro dočasné kontraindikace, nebo z nedostatku času. Obecně pro modifikaci schémat očkování v odborné literatuře platí tři základní pravidla:

1. Schémata očkování mají být dodržována tak, jak určí výrobce v SPC, protože jen tak je zaručena ochrana před příslušnou infekcí. Každá očkovací látka prošla totiž ve svém vývoji klinickým sledováním, které vždy přináší poznatky o začátku a délce ochrany po aplikaci jednotlivých dávek vakcíny.
2. Intervaly mezi očkováními je možné zkrátit na polovinu nebo prodloužit až na dvojnásobek, aniž by to mělo výraznější vliv na ochranu před infekcí. V praxi to znamená, že u očkování, které se provádí dvěma dávkami podávanými v den 0 a za 28 dní od první dávky, lze interval mezi první a druhou dávkou zkrátit na 14 dní nebo prodloužit na 2 měsíce. V případě zkrácení intervalu mezi první a druhou dávkou vakcíny na polovinu se ale musí booster dávka aplikovat v termínu, jako by interval zkrácen nebyl, tedy za 12,5 až 24 měsíců od první dávky. Pokud je interval mezi první a druhou dávkou vakcíny prodloužen na 2 měsíce, pak se booster dávka aplikuje za 13 až 24 měsíců od druhé dávky vakcíny.
3. V případě, že se nedodrží ani toto druhé pravidlo, pak je nutné dávky aplikovat tak jak cestovatel přišel a pokusit se změřit titr protilátek za jeden měsíc po druhé dávce nebo booster dávce. To je ale velmi drahé a hlavně nepraktické.

Proto doporučuji se přidržet pravidla č. 1 a ve zcela výjimečných případech lze použít i pravidlo č. 2.

Pokud se cestovatel dostaví v době kratší jak 14 dní od odjezdu, aplikuje se mu alespoň jedna dávka vakcíny s upozorněním, že proti infekci JE nebude s největší pravděpodobností chráněn. Jsem ale přesvědčen o tom, že jedna dávka vakcíny je schopná vytvořit alespoň částečnou imunitu, která cestovatele určitě ochrání před velmi těžkou infekcí nebo před paretickými formami onemocnění.

V každém případě je velmi žádoucí, aby se po příjezdu cestovatele aplikovala ještě druhá dávka základního schématu vakcíny. Vycházím ze zkušenosti s cestovateli kamkoliv do Asie – pro ně platí, že jedna cesta nestačí a tak se většinou do Asie po nějaké době vracejí a to poté velmi ocení dokončené základní očkování dvěma dávkami vakcíny.

Jestliže se v ordinaci objeví cestovatel, jenž absolvoval základní schéma očkování dvěma dávkami před více jak 24 měsíci, základní schéma bych znovu neopakoval až do doby 48 měsíců od základního očkování.

Velmi těžké je rozhodování u cestovatele, jež byl v minulosti očkován proti JE např. vakcínou JE Vax a on se dožaduje jen přeočkování. Vzhledem k délce protekce vakcínou JE Vax se přikláním k alternativě zahájit základní schéma očkování vakcínou Ixiaro dvěma dávkami vakcíny a pokračovat jak doporučuje SPC, pokud uběhl od očkování vakcínou JE Vax interval 24 a více měsíců. Podle mého názoru a dle dosavadních imunologických studií by měla být ochrana proti JE vakcínou Ixiaro^® relativně dlouhá.

Závěr

Japonská encefalitida je skutečně velmi závažnou neuroinfekcí, proti které existuje spolehlivá, účinná, bezpečná a hlavně dostupná ochrana vakcínou Ixiaro^®. Vakcína by měla být určena nejen pro dlouhodobé pobyty v přírodě v JV Asii, ale i pro kratší pobyty a to i v městech. Analýzy importovaných případů onemocnění JE ukazují na to, že i osoby s pobytem okolo 14 dní v endemické oblasti mohou onemocnět (tab. 1). A tak nejen při cestě do exotické Bruneje, ale při „běžných“ cestách na Bali, do Thajska, Vietnamu, Kambodže je vhodné se nechat očkovat proti japonské encefalitidě.

Prof. MUDr. Jiří Beran, CSc.,

Subkatedra tropické a cestovní medicíny, IPVZ, Praha;

Centrum očkování a cestovní medicíny, Hradec Králové.

Tab. 1

Souhrn vybraných publikovaných importovaných případů japonské encefalitidy od roku 1992

1 Wittesjo, et al 1995; 2. Buhl, et al. 1996; 3. Ostlund et al. 2004; 4. Lehtinen, et al. 2008; 5. Cutfield, et al. 2005. 6. Caramello et al 2007; 7. Centers for Disease Control and Prevention 2009; 8. Werlinrud, et al. 2011; 9. Langevin, et al. 2012.

Obr. 1

Základní schéma očkování a přeočkování dospělých proti japonské encefalitidě vakcínou Ixiaro.

Zdroj: Centrum očkování a cest.med.