Jakým směrem se ubírá podtlaková terapie

V rámci XIII. celostátního kongresu ČSLR s mezinárodní účastí Mezioborová spolupráce při léčbě ran a kožních defektů, který se konal ve dnech 22. až 23. ledna 2015 v Pardubicích, proběhl workshop společnosti KCI (Acelity) s názvem Kam se vyvíjí podtlaková terapie a co od ní můžeme očekávat. Společnost KCI je nositelem kvality a inovací v podtlakové léčbě ran už více než dvacet let. Workshop shrnul základní principy podtlakové terapie, jejíž účinnost byla doložena kasuistikami ze tří pracovišť, a to Ambulance pro léčbu chronických ran Nemocnice Břeclav, Kýlního centra Liberec a JIP Urologické kliniky FN Motol. Byla představena i technologická novinka V.A.C. VeraFlo – podtlaková terapie s instilací a s ní související nový terapeutický koncept léčby chronických ran.

Podtlaková terapie a její místo v léčbě chronických ran

Metoda podtlakové terapie (vaccum‑assisted closure) je známa více než 35 let. První přístroje s touto technologií byly uvedeny na trh v roce 1994 a jejich inovace, stejně tak jako rozvoj metody, stále probíhá. MUDr. Alena Geršlová, lékařka ambulance pro hojení chronických ran v Nemocnici Břeclav, shrnula základní fakta o podtlakové terapii, která patří mezi standardní metody léčby komplikovaných a infikovaných ran. Mezi hlavní výhody podtlakové terapie patří rychlejší hojení ran, snížení komplikací, snížení celkových nákladů na léčbu a zlepšení kvality života pacientů.

V.A.C. je neinvazivní terapie, založená na šesti mechanismech účinku, ke kterým patří vytvoření uzavřeného vlhkého prostředí, odstranění exsudátu a faktorů bránících hojení (metaloproteáz a bakterií), zmenšení edematózního prosáknutí, zvýšení lokální krevní perfuze a tkáňové výživy, podpora granulace a stimulace buněčné proliferace a tkáňových formací.

Základem V.A.C. je systém využívající definovaný kontrolovaný negativní tlak v ráně a podněcující hojení. Vlhké prostředí je udržováno pod neprodyšným krytím. Podtlak je přenášen na speciální pěnu umístěnou přímo v ráně, ze které je pak tekutina odsávána zpět do zásobníku přístroje. Odsátím tekutiny z rány se odstraňuje infekční sekret, dochází ke kontrakci okrajů rány a zlepšení podmínek pro granulaci. Systém je uzavřený a umožňuje částečnou mobilitu pacienta, který navíc nemusí být několikrát denně převazován.

Kteří pacienti z podtlakové terapie profitují

Podtlaková terapie se používá jak u ran chronických, nejčastěji bércových vředů, diabetické nohy a dekubitů, tak u ran hlubokých, jako jsou komplikované operační rány, dále například k podpoře přihojení dermoepidermálních štěpů. Absolutní kontraindikací metody jsou nekróza, gangréna a malignita v ráně. Mezi relativní kontraindikace patří neléčená osteomyelitida v hlubokých strukturách defektu, dehiscence operačních ran vytvářejících píštěle nebo výskyt cévních píštělí. Podtlaková terapie by se neměla přikládat přímo na exponované cévy, šlachy a orgány. U pacientů s poruchami koagulace hrozí riziko krvácení.

Praktické zkušenosti s V.A.C. Therapy System

Práce s přístrojem V.A.C. Therapy System je velmi jednoduchá, ale předpokládá zmapování celého terénu rány a struktur, do kterých rána zasahuje. To platí zejména u ran hlubokých, kde je potřeba pěnu vkládat do celého defektu i do podkoží. K dispozici jsou tři druhy pěny, jejichž výběr závisí na povaze rány. Černá je určená na podporu granulace tkáně, bílá na pročištění, eventuálně na ochranu transplantátu, pěna se stříbrnými ionty najde využití u extrémně infikovaných ran. Rána se překryje filmovým krytím, na něž se přiloží terčík propojený s přístrojem tenkou hadicí.

Terapie může probíhat bez proplachu nebo s proplachem fyziologickým či dezinfekčním roztokem, případně roztokem s antibiotiky. Přístroj funguje ve dvou režimech. Při kontinuálním nastavení je nastaven stálý tlak po celou dobu léčby, podle klinických studií se udává optimální tlak –125 mm Hg. Tento přístup je doporučován u infikovaných secernujících ran, které potřebujeme stále odsávat. Druhý režim je intermitentní. Nastavuje se maximální a minimální tlak a interval, ve kterém se budou střídat. Střídavý režim se používá u ran již granulujících, kde chceme stáhnout okraj rány a podpořit granulaci. Podtlaková terapie by měla být používána alespoň 22 hodin z celého dne. Na závěr doktorka Geršlová zdůraznila nutnost individuálního přístupu ke každému pacientovi, což dokumentovala na několika kasuistikách.

Inovace podtlakové terapie

Během workshopu byla představena SensaT.R.A.C. Technology, jejíž součástí je speciální terčík měřící tlak přímo v ráně, a V.A.C. VeraFlo – podtlaková terapie s instilací.

Metoda podtlakové terapie s instilací byla poprvé popsána v roce 1998 jako efektivnější metoda snížení bakteriální zátěže ran než standardní V.A.C. Zatímco při běžné vakuové terapii se tekutina aplikuje a současně odsává, principem terapie s instilací je tekutinu aplikovat, nechat působit a následně odsávat. Při instilaci smáčí roztok ránu delší dobu a je schopen zasáhnout i do hlubších oblastí. Instilační cykly probíhají automaticky a kontinuálně během celého dne ve třech postupných krocích. V prvním je rána zaplavena instilačním roztokem, ve druhém je prováděna laváž v instilačním roztoku a ve třetím je roztok a exsudát odsán. Cykly se pravidelně střídají.

Na kombinaci podtlakové terapie s instilací je založen koncept řady V.A.C. VeraFlo. Nejmodernější verze přístroje je na trhu přibližně dva roky a dobře se osvědčuje i u nejsložitějších ran. Přístroj se používá ve stejných indikacích jako standardní podtlaková terapie.

Důvody pro použití V.A.C. VeraFlo

Účinnost a bezpečnost metody byly podpořeny studiemi. Koncept V.A.C. VeraFlo snižuje náklady na léčbu u hospitalizovaných pacientů s infekční ránou vyžadující chirurgický débridement, což bylo zjištěno srovnáním léčby V.A.C. VeraFlo s fyziologickým roztokem vs. V.A.C. Dalším srovnáním V.A.C. VeraFlo s fyziologickým roztokem vs. V.A.C. na prasečím modelu bylo zjištěno, že podtlaková terapie s instilací zlepšuje granulaci tkáně. Studie provedená na 131 pacientech prokázala vliv na komplexní uzavření rány, kdy bylo dosaženo 98% úspěšnosti.

Zkušenost s používáním podtlakové terapie ukazuje, že se jedná o bezpečnou metodu. Bezpečností se zabývalo 42 randomizovaných klinických studií, publikováno bylo více než 900 odborných článků. V.A.C. VeraFlo je tedy odpovědí na otázku, jakým směrem se ubírá podtlaková terapie.

Zdroj: MT