Jak zvýšit prospěch pacientů z intervenční léčby iktů?
Prof. MUDr. Petr Widimský, CSc., FESC,
předseda České kardiologické společnosti
V roce 2013 bylo v ČR hospitalizováno více než padesát tisíc nemocných s CMP. Z toho bylo pouze 414 ošetřeno akutní intervencí. Čísla za rok 2014 neznám, ale předpokládám, že počet intervencí mírně narostl – cca kolem pěti set. Přitom mezi padesáti tisíci ikty ročně je jistě nejméně pět tisíc takových, kterým by intervence pomohla. To znamená, že se dá předpokládat desetinásobné zvýšení počtů těchto výkonů v příštích pěti až deseti letech (obávám se, že rychleji to nebude možné z logistických důvodů – v kardiologii to také zabralo skoro deset let, než se systém PCI plně rozvinul pro všechny).
Intervenční léčba CMP má mnoho společného s invazivní léčbou akutního koronárního syndromu (jakkoli jsou zde i významné rozdíly). Mnozí kardiologové jsou připraveni své zkušenosti s katetrizačními postupy transformovat ve prospěch pacientů s iktem. Většina radiologů (a část neurologů) tuto iniciativu kardiologů zrovna nevítá. Je to velmi smutný přístup – měli by z toho mít radost. Nejde o to se prát mezi sebou, jde o to rozvinout systém tak, aby co nejrychleji pokryl potřeby nemocných.
Pokud to někde dobře (a klíčovým parametrem pro „dobře“ by měl být čas od vstupu do nemocnice přes CT vyšetření do začátku intervence pod 60 minut) dělají radiologové a jsou to schopni provádět 24 hodin denně 365 dnů v roce, nemá žádný smysl, aby se jim do toho pletli kardiologové. Pokud to ale někde radiologové nedělají vůbec anebo jich je málo a nepokryjí non‑stop servis a nemocnice má intervenční kardiologii, stojí jistě za diskusi, zda by zapojení kardiologů pacientům v takové nemocnici nepomohlo. Nejen já jsem přesvědčen, že ano – stejný názor má např. i jeden z pionýrů této metody slavný neurochirurg prof. Hopkins z University of Buffalo (USA), který jednoznačně podporuje zapojení intervenčních kardiologů tam, kde intervenční léčba iktů není dostupná 24 hodin denně pro všechny nemocné. Samozřejmě tuto metodu u nás provádějí někteří špičkoví radiologové či angiologové (prof. Krajina, doc. Charvát, prof. Kocher, prim. Procházka, prim. Kučera a další) již přibližně patnáct let. Přesto pacientů měli až dosud málo (každé pracoviště řádově desítky ročně, zatímco potřebných jsou řádově stovky). Důvodem bylo, že tento postup neurologové v terénu málo indikovali, protože chyběl důkaz o prospěšnosti metody. Nynější změna je v tom, že po zveřejnění těchto čtyř nových studií intervenční léčbě věří všichni a budou se tím řídit v praxi. Výsledky zmíněných studií zcela jistě změní guidelines tak, že intervenční léčba dostane indikaci „IA“ – to znamená, že by měla být dostupná pro všechny vhodné pacienty (tj. asi 10 až 15 procent všech iktů). V tom je ta revoluce – bude klást obrovské nároky na zdravotnický systém a jedině mezioborová spolupráce to pomůže zvládnout. Hádky mezi obory jen oddálí dostupnost léčby.
Dveře byly i dříve otevřené – ale jen pro hrstku pacientů, které indikovali osvícení neurologové. Nyní se dveře otevírají dokořán a jsem zvědav, jak stávající pracoviště zvládnou očekávaný nával pacientů s ikty. V době, kdy všechny nemocnice trpí kritickým nedostatkem zdravotních sester, to bude velký problém!
Doc. MUDr. František Charvát, Ph.D., EBIR,
člen výboru České společnosti intervenční radiologie ČLS JEP
Je správné, že se v časopise typu Medical Tribune zmiňují tyto významné studie, které byly o léčbě ischemických iktů v poslední době publikovány.
Nejprve je třeba upozornit, že všechny zmíněné studie se týkaly jen ischemické CMP. Problematika CMP je však mnohem rozsáhlejší. Patří do ní i ICH – intracerebrální hematomy, SAK (subarachnoidální krvácení) a TIA (tranzientní ischemická ataka). Tato problematika je dnes plně řešena v komplexních cerebrovaskulárních centrech.
Dále se domnívám, že je potřeba upozornit čtenáře, že nestojíme na prahu revoluce v léčbě iktů. Mechanická trombektomie pomocí retrieveru MERCI je v České republice prováděna od roku 2006, kdy se toto sofistikované zařízení začalo na našem trhu distribuovat. Významný pokrok pak nastal v roce 2009, kdy se na náš trh dostal stent Solitaire AB a všechna intervenční pracoviště ho začala jako pomůcku k odstranění trombů z mozkového řečiště okamžitě využívat.
Zásadní zvrat nastal v roce 2010, kdy byla ve Věstníku MZČR č. 2 publikována pravidla péče o pacienty s cerebrovaskulárním onemocněním. Ve Věstníku 10/2012 pak byl vydán metodický pokyn pro péči o pacienty s akutní cévní mozkovou příhodou, kde je jasně definována triáž pacientů, spádové oblasti a hlavně indikátory kvality.
V České republice tak vznikla fungující síť komplexních a iktových center, která pokrývají celou republiku. Vzhledem k předpokládanému počtu pacientů, kteří jsou vhodní pro endovaskulární rekanalizaci magistrálních mozkových tepen (přibližně sto na milion obyvatel), je tato síť dostatečná.
V letošním Věstníku MZČR 4/2015 je uveřejněna výzva pro centra vysoce specializované cerebrovaskulární péče a centra vysoce specializované péče o pacienty s iktem. Znovu tedy opakuji, že nejde o žádnou revoluci v léčbě, ale o dlouhodobý proces, který je v naší republice díky společnostem, které se na tvorbě věstníků podílely, dobře ošetřen. Kritéria pro zařazení poskytovatelů zdravotních služeb do sítě center byla připravena týmem složeným ze zástupců Ministerstva zdravotnictví, zdravotních pojišťoven, odborných společností (Česká neurologická společnost ČLS JEP, Česká neurochirurgická společnost ČLS JEP, Česká neuroradiologická společnost ČLS JEP, Česká společnost intervenční radiologie ČLS JEP, Česká společnost pro rehabilitační a fyzikální medicínu ČLS JEP, Česká společnost urgentní medicíny a medicíny katastrof ČLS JEP) a Asociace krajů ČR. Jak si čtenář jistě všimne, kardiologická společnost se na vzniku tohoto dokumentu nepodílela. Zároveň ani není nositelem kódů pro intervenční endovaskulární výkony v oblasti mozku. Takže jde pouze o snahu nastoupit do „dobře rozjetého vlaku“.
Doc. MUDr. Robert Mikulík, Ph.D.,
člen výboru Cerebrovaskulární sekce České neurologické společnosti ČLS JEP
V první řadě je potřeba říci, že Česká republika má již nyní jeden z nejvyspělejších systémů léčby cévních mozkových příhod na světě. Dle mých znalostí existují pouze další tři země, které mají podobně vyspělý systém (Švédsko, Izrael a Švýcarsko). Základem našeho systému je síť iktových center, která zajišťují péči o většinu pacientů s cévní mozkovou příhodou. V České republice je již nyní dostatečný počet intervenčních center, která poskytují léčbu mechanickou trombektomií 24 hodin denně. Systém triáže je také nastaven velmi dobře: každý kandidát možné trombektomie je konzultován v intervenčních centrech, která tuto léčbu poskytují. Oproti jiným zemím jsme tedy v nesrovnatelně lepší startovací pozici. Nyní je potřeba udělat několik následujících kroků:
1) Změnit Doporučení pro léčbu pacientů s akutním mozkovým infarktem tak, aby tento dokument reflektoval recentní data. Tento dokument bude změněn v následujících několika měsících pod vedením Cerebrovaskulární sekce České neurologické společnosti a bude diskutován na společném setkání neurologické komunity v září.
2) Studie s mechanickou trombektomií jsou založeny na selekci pacientů pomocí buď CT angiografie, nebo CT perfuze. Tento způsob selekce umožňuje léčit pacienty v časovém okně až 12 hodin. Je tedy potřeba, aby byl napříč všemi centry nastaven stejný diagnostický protokol a radiologové a neurologové byli patřičně vyškoleni. Správná indikace je zde zásadní.
3) Bude potřeba adaptovat systém triáže tak, aby se minimalizoval čas od vzniku příznaků k léčbě. Realizace bude pravděpodobně provedena v několika krocích, protože intervenční centra nejsou ze dne na den kapacitně připravena na příjem všech kandidátů. Řada pacientů tak nejspíše bude nadále směřována do nejbližších iktových neintervenčních center, která nejsou schopna provést mechanickou rekanalizaci, ale která jsou schopná provést patřičnou diagnostiku. V případě, že pacient bude vyhodnocen jako kandidát mechanické trombektomie, bude směřován do intervenčního centra sekundárním transportem. Základem ale musí být pravidlo, že nebude docházet k prodlužování času od vzniku příznaků k léčbě.
4) Je potřeba systém zajistit kapacitně, a to hlavně z hlediska personálních kapacit. Technicky by centra měla být vybavena relativně dobře.
5) Je potřeba zajistit financování systému, tedy personálních kapacit, a potom také uhradit ceny jednotlivých výkonů.
6) V neposlední řadě by Česká republika měla zlepšit systém interdisciplinárního vzdělávání. Takový výkon by měl provádět odborník se znalostí neurologie, radiologie a intervenčního způsobu léčby. Např. v USA se intervenční lékaři rekrutují ze základních oborů radiologie, neurologie nebo neurochirurgie a doplňují si chybějící znalosti v dvouletém vzdělávacím programu. V České republice tento systém chybí a bude překážkou dalšího rozvoje oboru.
Jistě bude potřeba více kroků, ale výše zmíněné považuji za zásadní.
MUDr. Michael Želízko, CSc.,
vedoucí lékař Oddělení intervenční kardiologie Kliniky kardiologie IKEM
Intervenční léčba mozkových příhod (CMP) vyžaduje jejich včasnou diagnostiku a okamžitý transport na specializované pracoviště, které je schopné poskytnout neurologickou diagnostiku a intervenční léčbu. Situace však není tak jednoduchá jako u infarktu myokardu, kde kromě symptomů je jasným diagnostickým vodítkem i EKG, které je možné pořídit v terénu a diagnózu tak potvrdit přímo na místě. Klíčový bod pro úspěšnost programu intervenční léčby CMP tak spatřuji v logistice. Ta musí zahrnovat okamžitou diagnostiku v terénu s primárním transferem na centrum, kde musí být potvrzena neurologická diagnóza akutní ischemické cévní mozkové příhody, nemocný by pak měl být okamžitě převezen na katetrizační sál k provedení intervence. Celý tento proces je v současnosti komplikovaný, neboť neexistuje dostatečný počet takto specializovaných pracovišť, nicméně logicky se nabízí možnost využít zkušeností a infrastruktury kardiocenter, která mají vypracovaný systém 24hodinové dostupnosti intervenční léčby akutního infarktu včetně spolupráce se záchrannou službou. V týmu pro intervenční léčbu CMP však musí být neurolog (stanovení diagnózy), diskutováno je provedení CT vyšetření (prodlužuje dobu ischémie, nicméně může být přínosné pro indikaci i predikci efektu výkonu), je třeba specialista provádějící vlastní intervenci. Vzhledem k tomu, že mozková příhoda je často devastující a neurologické postižení nevratné, je potřebné odstranit dohady, kdo a kde může výkon provádět, a využít stávajících kapacit. Je na odborných společnostech, aby dospěly ve vzájemné spolupráci k vytvoření celonárodního programu. Podpora ze strany kardiologické společnosti je jednoznačná.
MUDr. Ondřej Škoda, Ph.D.,
člen výboru Cerebrovaskulární sekce České neurologické společnosti ČLS JEP
Nově prezentované studie skutečně prokázaly to, že postupy mechanické rekanalizace mozkových tepen vedou u správně indikovaných pacientů k lepšímu výslednému stavu po akutní ischemické CMP. Stejně jako u farmakologické trombolýzy hraje i zde roli správná diagnostika (selekce pacientů s uzávěrem větší mozkové tepny), co nejkratší čas od nástupu symptomů a výkon provedený zkušeným intervenčním radiologem s použitím moderního instrumentária. To vše je již v ČR dostupné v komplexních cerebrovaskulárních centrech, kde už v roce 2013 byla mechanická rekanalizace provedena u více než pěti procent pacientů s CMP. Cerebrovaskulární sekce ČNS chystá úpravu odborného doporučení, ze kterého by měly vycházet upřesněné pokyny pro přednemocniční péči, vstupní cévní diagnostiku a indikaci mechanické rekanalizace u všech vhodných pacientů. Lze předpokládat potřebu určitých změn „logistiky“ v přednemocniční péči i posílení kapacity pro endovaskulární výkony v některých centrech, především pak zajištění odpovídajících úhradových mechanismů ze strany zdravotních pojišťoven, protože se jedná o poměrně drahé léčebné postupy, které dosud nejsou plně zaplaceny. Síť komplexních cerebrovaskulárních a iktových center v ČR má předpoklady pro to, aby v poměrně krátké době všechny uvedené požadavky zvládla.
foto: shutterstock.com
Zdroj: www.tribune.cz