Jak využít potenciál nových léků na mnohočetný myelom

Jak v onkologii solidních nádorů, tak v hematoonkologii nastupují desítky nových molekul, které se ucházejí o své místo v klinické praxi. U některých je pozitivní závěr klinických studií spíše vítězstvím statistiky. U mnohočetného myelomu tomu tak není – zde inovace ve farmakoterapii znamená skutečně výrazný posun, který nemocným může prodloužit život v řádu let a u určité skupiny je reálným cílem i vyléčení – ovšem za cenu výrazné eskalace nákladů. Jak zařídit, aby z tohoto vývoje měli maximální užitek i čeští pacienti, bylo předmětem diskuse, která proběhla na sklonku minulého roku v Brně.

Mnohočetný myelom se stává jakousi modelovou diagnózou, na které se plátci, klinici i zástupci pacientů a regulačních úřadů učí, jak se přizpůsobit skokovému nástupu nových účinných, ale finančně náročných léků. Je to dáno i tím, že komunita lékařů, kteří se léčbou tohoto onemocnění zabývají, je velmi dobře zorganizovaná v rámci České myelomové skupiny (CMG). Bylo to znát i na farmakoekonomickém workshopu, který GMG pořádala v prosinci v Brně. Jeho součástí byla diskuse o budoucnosti úhrad léčby této nemoci.

V tomto případě je velkou výhodou, že lze velmi přesně odhadnout, kolik pacientů a v jaké fázi onemocnění bude potřeba léčit. Je to možné díky Registru monoklonálních gamapatií, který existuje již od roku 2007 a co do kvality a objemu dat patří ke špičce i v mezinárodním srovnání. Jde o nástroj, který má potenciál významně pomoci k nastavení terapeutických strategií, které jsou efektivní jak léčebně, tak ekonomicky. Na brněnském setkání o něm hovořil prof. MUDr. Vladimír Maisnar, Ph.D., ze IV. interní hematoonkologické kliniky LF UK a FN v Hradci Králové.

„Prvotním stimulem ke vzniku registru bylo vědomí, že nemocní léčení mimo centra přicházeli z důvodu centralizace péče o některé možnosti a také se hůře dostávali do klinických studií. Dnes se jedná o plně funkční mezinárodní monitorovanou online databázi, do které vedle českých center přispívají i některá slovenská pracoviště. Jejím cílem je podchycení pokud možno všech nově diagnostikovaných nemocných s monoklonálními gamapatiemi – tedy kromě myelomu sem spadá i monoklonální gamapatie nejasného původu a nově též amyloidóza a Waldenströmova makroglobulinémie. V současnosti registr obsahuje záznamy o 8 500 nemocných s monoklonálními gamapatiemi, z toho přes pět tisíc s myelomem,“ uvedl prof. Maisnar a popsal některé připravované změny, které práci s tímto nástrojem lékařům i datamanažerům zjednoduší, umožní zadávání dalších léčebných režimů, zlepší asistenci a kontrolu při zadávání dat a povedou k optimalizaci analytických výstupů jak celkových, tak pro jednotlivá centra. „Jednotný sběr dat usnadňuje spolupráci mezi centry a přináší potřebné výstupy pro jednání s pojišťovnami. Z těchto výstupů vycházíme i při přípravě nových guidelines, které se snažíme aktualizovat zhruba jednou za tři roky. Zejména se jedná o sledování efektivity léčby ‚novými léky‘. Také se přímo nabízí možnost řešení společných projektů, tímto způsobem nám registr už začíná sloužit, v posledních dvou letech byl podkladem pro několik velmi kvalitních publikací.“

Vyšší věk není kontraindikací

Jak taková analýza může vypadat, bylo zřejmé hned z další prezentace, ve které prof. Maisnar ukázal, jak se v českých reálných podmínkách léčí lenalidomidem. Vyplývá z ní, že postupně se tento lék dostává do nižších linií, v současnosti dominuje druhá linie. Průměrná délka léčby je šest a půl měsíce. „Je to dáno určitými omezeními, která ale v nejbližších dnech přestanou platit, je tedy potřeba počítat s vyššími náklady,“ uvedl prof. Maisnar. Lepší léčebné odpovědi než parciální remise bylo dosaženo u 41 procent pacientů. Medián přežití všech léčených pacientů (tedy více než tisícovky) je 22 měsíců, přežití bez progrese onemocnění dosahuje 10,8 měsíce. „Vidíme zde, že výsledky se v čase zlepšují, je zřejmé, že jsme se s tímto lékem naučili pracovat. I tady se ukazuje, že všechny centrové léky fungují lépe, když jsou podány dříve. Léčba těmito přípravky by neměla být omezena věkem, v případě lenalidomidu dokonce starší pacienti dosahují lepších výsledků než pacienti mladší, rozdíl ve výskytu nežádoucích účinků je přitom minimální,“ upozornil prof. Maisnar.

Doc. MUDr. Luděk Pour, Ph.D., z Interní hematologické a onkologické kliniky LF MU a FN Brno se podobně podíval na pomalidomid. Tímto přípravkem bylo léčeno 113 nemocných, a to převážně v páté a další linii. Výsledky léčby v reálných podmínkách tuzemských center jsou u něj lepší než v registračních studiích – celkové přežití je 21 měsíců. „Jde přitom o výrazně předléčené pacienty, většině z nich bychom jinak mohli nabídnout jen paliativní léčbu. Nemocným, kteří na tuto terapii odpovědí, nepochybně prodlužujeme život. Toxicita je přitom předvídatelná, lék je velmi dobře snášen,“ řekl mimo jiné doc. Pour.

Přes paragraf 16 cesta k novým lékům (zpravidla) nevede

O (ne)dostupnosti nových léčiv přes paragraf 16 se krátce zmínil prof. MUDr. Roman Hájek, CSc., přednosta Kliniky hematoonkologie FN Ostrava. „Je několik léků, které chceme, aby se během dvou let dostaly k našim pacientům,“ uvedl s tím, že u těchto inovativních přípravků zatím lékařům nezbývá než složitě a s nejistým výsledkem žádat o individuální úhradu. „Všechny kliniky jsou pod tlakem. Máme pacienty, kterým bychom rádi tyto léky dali, ale nedostanou je. Respektujeme, že pojišťovna není povinna úhradu léku, o který žádáme podle paragrafu 16, schválit. V roce 2016 ale byly tyto procesy téměř ochromeny. Například daratumumab byl v tomto režimu schválen pro jediného pacienta, a to v Olomouci. Je to přitom zcela zásadní lék. Pokud je přípravek k dispozici v rámci specifického léčebného programu, jako tomu je u ixazomibu – a tedy pro kliniku zdarma, je jeho praktické využití zcela jiné – kolem padesáti pacientů,“ upozornil prof. Hájek. „Někdo bude muset jasně říci, co bude dál, protože dosavadní systém padá – navíc někdy se již pacienti nedostávají ani ke standardní léčbě,“ komentoval to prof. Maisnar.

V následné diskusi vystoupil i senátor a ředitel Masarykova onkologického ústavu prof. MUDr. Jan Žaloudík, CSc.: „Budeme se muset dostat k tomu, že nové léky budeme stratifikovat do několika kategorií – v první budou ty, za které bychom na základě medicíny založené na důkazech dali ruku do ohně, příkladem v onkologii solidních nádorů by mohl být trastuzumab. V takovém případě bychom měli úhradu vždy uhájit. Musíme také lidem vysvětlit, že končí doba, kdy mohli mít vše, a také to, že mají své pojišťovny, na které by se měli obracet v případě neuhrazené léčby.“

Tlak by mohlo zmírnit komerční připojištění

Na tato slova reagovala zástupkyně Zdravotní pojišťovny ministerstva vnitra. „My můžeme rozdat jen to, co vybereme na pojistném. Úhradová vyhláška je pro nás stále nepodkročitelné minimum. Podle ministerstva zdravotnictví přitom měla centrová léčba růst v roce 2016 o pět nebo šest procent, vzrostla o dvacet až dvacet pět procent, podle jednotlivých pojišťoven. Není divu, že se to v tom našem hrnci vaří. My se stále tváříme, že na všechno máme, lékaři se tváří, že všechny úspěšně léčí. Manévrovací prostor se nám všem ale neuvěřitelně zužuje. Do toho se ve zdravotnictví plošně zvyšují platy, často čelíme politickému lobbingu. Jediným řešením, které by podle mého názoru mohlo trochu tento přetlak snížit, je komerční připojištění a zvýšení spoluúčasti při lehčích zdravotních problémech. Vážné věci, kde jsou náklady obrovské, musejí být nadále hrazeny z veřejného pojištění.“

Současnému nastavení úhrad léčby mnohočetného myelomu (a některým jeho paradoxům) se věnoval MUDr. Jan Straub z I. interní kliniky – kliniky hematologie 1. LF UK a VFN. Historicky u bortezomibu a lenalidomidu došlo k zásadnímu omezení indikace v porovnání se studiemi i nastavením regulace jinde v Evropě. Tyto limity do určité míry přetrvávají. Například u bortezomibu je indikační omezení v indukčním režimu v primoterapii u nemocných, u nichž je transplantace vhodná, do podání celkové dávky 24 aplikací, u lenalidomidu klinici stále usilují o možnost udržovací léčby, pro kterou jsou nyní přesvědčivá data, že z ní nemocní mají užitek.

Prof. MUDr. Roman Hájek, CSc., se také zaměřil na nejnovější vývoj v léčbě relapsů. „Ten může připadat nepřehledný i nám, kteří se na léčbu mnohočetného myelomu úzce specializujeme,“ připustil. Cílem nových léčebných strategií podle prof. Hájka musí být volba správné kombinace léků pro jednotlivé nemocné. „Pokud jsou pacienti na léčbu senzitivní, mají z ní přínos v desítkách měsíců i v relapsu onemocnění. Díky vysoce účinným lékům tak můžeme zásadně, v řádu roků, zlepšit výsledky i u nemocných po progresi na primoléčbě. Máme nyní pět skupin léků s různým mechanismem účinku a léčíme efektivně tři až čtyři relapsy. Ekonomické náklady ale nepochybně významně porostou, trojkombinace, jejichž základem je lenalidomid, startují na částce 300 000 korun za měsíc léčby,“ řekl mimo jiné prof. Hájek.

Jak vtáhnout výrobce více do hry

Ceny nových léků se bohužel tvoří mimo Českou republiku, a dokonce i mimo Evropu, a tedy bez ohledu na možnosti našeho trhu. S tím se dá bojovat jen těžko. Jednou z mála cest, jak tomu čelit, je vtáhnout více do hry výrobce prostřednictvím sdílení rizik (risk sharing) či sdílení nákladů (cost sharing), kdy by například pojišťovna lék u konkrétního pacienta hradila na základě určitých jasně daných parametrů souvisejících s danou léčbou. Hovořil o tom farmakoekonom MUDr. Tomáš Doležal. Ve svém sdělení uvedl řadu příkladů, kdy je úhrada takto nastavena – a to nejen v zahraničí, ale už také v České republice. Risk sharing a cost sharing může mít řadu podob. Mezi ty jednodušší patří zastropování nákladů na léky, kdy výrobce většinou vrací převis zpět (payback) anebo zastropování dávky bez změny ceny. Mezi sofistikovanější modely se řadí např. Conditional Treatment Continuation (CTC), kdy pokračování v léčbě pod úhradou je podmíněno dosažením krátkodobého léčebného cíle. Tak tomu je například v Itálii u léčby Alzheimerovy nemoci, kde první tři měsíce poskytuje výrobce lék zdarma a při dosažení zlepšení kognitivních funkcí je pacient zahrnut do úhrady. „V onkologii může jít například o nastavení, ve kterém první cyklus léčby poskytuje výrobce bez úhrady. Podmínkou je existence objektivního a měřitelného parametru,“ vysvětlil MUDr. Doležal. Další možností je podle něj tzv. Performance Linked Reimbursement (PLR), kdy je rovněž úhrada podmíněna doložením účinnosti v reálné praxi, ale výrobce zpětně hradí léčbu „neúspěšných“ pacientů. Zde může být příkladem třeba situace ve Velké Británii, kde se výrobce zavázal uhradit léčbu pacientů, kteří nebudou reagovat na čtyři cykly bortezomibu (odpověď byla definována jako 50% pokles sérového proteinu M). „Výrobce si v tomto případě ‚věří‘ a je ochoten platit, pokud léčba nebude mít výsledky,“ podotkl T. Doležal.

Zdroj: MT