Jak poznat revmatoidní artritidu a čím ji léčit

Cílem léčby revmatoidní artritidy je podle nejnovějších doporučení České revmatologické společnosti (ČRS ČLS JEP) a ve shodě s doporučeními EULAR dosáhnout u pacienta remise nebo alespoň nízké klinické aktivity onemocnění. Pacientské organizace při příležitosti Světového dne artritidy, který připadá na 12. říjen, upozorňují na to, že biologickou léčbu by podle těchto doporučení měli v řadě případů dostat pacienti již při onemocnění střední aktivity. Zatím ji Státní ústav pro kontrolu léčiv schválil jen pro nemocné s vysokou aktivitou choroby.

Revmatologická onemocnění zahrnují zhruba dvě stě různých onemocnění, postihují většinou pohybový aparát. Například osteoartrózou trpí v Česku zhruba 1,2 milionu lidí, chronické bolesti zad má jeden milion lidí, dna trápí 200 000 lidí, revmatoidní artritida 100 000 lidí a systémový lupus erythematodes 10 000 lidí. Nejčastěji se revmatoidní artritida (RA) projeví kolem 40 let věku, častěji u žen. Výjimkou nejsou ani dětští pacienti (JIA, juvenilní idiopatická artritida). RA se promítá do všech oblastí života a výrazně snižuje jeho kvalitu. Autoimunitní zánět neohrožuje jen klouby, ale postihuje též další orgány, takže může zkrátit délku života o několik let.

Zásadní podle předsedy ČRS profesora MUDr. Jiřího Vencovského, DrSc., je zahájit léčbu včas a předejít destrukci postižených kloubů. Odborná společnost stanovila pravidla pro včasnou diagnózu RA a ve spolupráci se Společností všeobecného lékařství ČLS JEP vydala doporučení pro praktické lékaře.

Tři známky podezření na RA

Časná diagnostika není jednoduchá, není žádný specifický test, který by řekl, jestli pacient má, nebo nemá revmatoidní artritidu. Dokonce některá vyšetření mohou diagnostický proces prodlužovat, protože část pacientů nemusí tvořit autoprotilátky a ne každý lékař má možnost autoprotilátky vyšetřit. Podstatná část pacientů v časných fázích onemocnění může mít normální reaktant akutní fáze (APR), ani nízká hodnota CRP autoimunní proces RA nevylučuje, takže se doba do stanovení diagnózy u těchto nemocných prodlužuje. Většina pacientů má normální rentgenový nález postižených kloubů.

Nová doporučení praví, že jednoznačný otok a bolestivost alespoň jednoho drobného kloubu, jeho výrazná ranní ztuhlost delší než 30–40 minut a bolestivost při příčném stisku metakarpofalangeálních kloubů budí vysoké podezření na RA a pacient by měl být poslán k revmatologovi i bez pozitivity či existence dalších laboratorních, zobrazovacích a pomocných vyšetření. „Pokud pacient splní tyto tři parametry, měl by být přednostně odeslán k revmatologovi, i když nemáme žádné laboratorní výsledky a nemá rentgenové vyšetření,“ shrnul doporučení MUDr. Heřman Mann z revmatologické kliniky 1. LF UK a Revmatologického ústavu Praha. K příznakům RA nepatří izolovaná bolestivost a otoky kolen či rentgenové změny při osteoartróze (například osteofyty).

Cíle terapie RA

Odborníci se shodují, že cílem léčby je dosáhnout remise, bez ohledu na to, jaké prostředky budou k tomu použity. Základem léčby RA jsou chorobu modifikující léky (DMARDs, Disease Modifying Drugs), které nejsou účinné u všech nemocných. Po selhání DMARDs (především metotrexátu, leflunomidu, sulfasalazinu a solí zlata) bývá nutné použití přípravků cílené biologické terapie. Ta je podle současných pravidel vyhrazena pacientům s vysokou aktivitou choroby. „Pokud agresivní léčba chorobu modifikujícími léky nevede k dosažení remise nebo k nízké aktivitě onemocnění, logicky bychom měli léčbu posílit i za cenu toho, že by to vyžadovalo nasazení biologické léčby. Zároveň je třeba říct, že ani biologická léčba nedokáže v současné době vyléčit revmatoidní artritidu, jedná se o léčbu, která by měla navodit remisi a dlouhodobě ji udržet,“ připomněl MUDr. Heřman Mann.

Profesor Jiří Vencovský upřesnil, že v Česku, podobně jako třeba v Británii, doposud platí pro nasazení biologické léčby hranice vyjádřená indexem DAS28. Hodnoty nad 5,1 značí vysokou aktivitu choroby, pacienti s takto aktivní RA by měli být nebo mohou být léčeni biologickou léčbou. Index je stanoven podle kritérií, která vydala odborná společnost před osmi, devíti lety. Mezi tím se ale doporučení ve většině zemí změnila. ČRS proto v minulých doporučeních uvádí hodnotu 3,9. „Momentálně v nových doporučeních, která připravujeme, neuvádíme žádnou číselnou hodnotu, ale zásadně říkáme, že onemocnění progreduje, pokud nemá nízkou klinickou aktivitu nebo nenastala‑li remise. A to je naším léčebným cílem při použití všech léčebných modalit,“ řekl profesor Vencovský.

„Důležitější než použité léky je strategie terapie, musíme dosáhnout toho, aby pacient dosáhl pro něj optimálních léčebných výsledků a co nejnižší aktivity choroby. SÚKL přijal před lety index 5,1, aniž vyžadoval analýzu nákladové efektivity, ale nyní svůj postoj změnil. Na výsledky této analýzy, která by zhodnotila náklady na dosažení remise v porovnání s léčbou příznaků onemocnění s vysokou aktivitou a jeho následků, zatím čekáme,“ shrnul profesor Vencovský.

Názor pacientů je nutné vyslyšet

Větší rozšíření biologické léčby podporuje Revma liga ČR. Její předsedkyně Edita Müllerová vidí problém především v tom, že pacienti nejsou o léčbě dostatečně informováni. „Chceme léčit podle principu cílené léčby, což také znamená, že pacient by měl sdílet rozhodnutí s lékařem. Pacienti většinou ale nechtějí zodpovědnost převzít a lékaři nebývají vždy aktivní, aby pacienty vybízeli ke společnému rozhodnutí,“ konstatovala.

Pacientská organizace prosazuje, aby pacienti, u nichž selhává konvenční léčba, mohli přejít na léčbu biologickou. Tomu nyní brání indikační omezení. „Chtěli bychom, aby byli pacienti léčeni biologickou léčbou už při střední aktivitě onemocnění, tedy dříve, než dojde k poškození kloubů, které je nevratné. Vzhledem k tomu, že je léčba drahá, k tomu zatím nedochází. Na biologické léčbě je kolem dvou tisíc pacientů, při změně indikačních kritérií by bylo navýšení o dvě, tři procenta,“ uvedla Edita Müllerová.

Na nemoc upozorňuje také společná kampaň Revma ligy ČR a Ústavu lékového průvodce s názvem Revma výzva – druhé podání. Symbolem kampaně se staly speciální rukavice, které simulují vjem podobný jako při RA. Jako první si rukavice před kamerou vyzkoušela náměstkyně ministra zdravotnictví Lenka Teska Arnoštová, která je poté předala předsedovi Poslanecké sněmovny Janu Hamáčkovi spolu s výzvou od pacientů, aby politici a zákonodárci činili kroky v jejich prospěch.

Revma výzva, aneb Podej pomocnou ruku pacientům, měla premiéru loni, kdy si zdraví lidé a populární osobnosti vyzkoušeli, jak těžké je pro pacienty s rukama postiženýma revmatoidní artritidou například nalít šálek čaje. V rámci první výzvy vyšel tzv. white paper, poziční dokument pacientů k léčbě a deset doporučení pro pacienty. Provedeno bylo také šetření mezi pacienty, které ukázalo, co je nejvíc trápí. Například 54 procentům z 246 dotázaných nenabídl lékař více možností léčby a 31 procent neseznámil revmatolog s principem léčby jejich onemocnění. Letošní druhá výzva směřuje k politikům a úředníkům, kteří mají moc změnit zákony a vyhlášky. Videa se zainteresovanými politiky a osobnostmi českého zdravotnictví jsou na www.revmavyzva.cz.

Zdroj: MT