Jak můžeme být v léčbě diabetu úspěšnější

Letošní výroční 50. luhačovické diabetologické dny přivítaly vzácného zahraničního hosta: prof. George Grunbergera, MD, FACP, FACE. Tento celosvětově uznávaný diabetolog a endokrinolog, původem Čech, působil několik let jako výzkumník v Národním institutu zdraví v Bethesdě (NIH) a poté se stal profesorem na Wayne State University a Oakland University v Michiganu. Nyní zastává funkci viceprezidenta Americké asociace klinických endokrinologů (AACE) a je prezidentem Grunberger Diabetes Institute v Detroitu.

Spolu s prof. Grunbergerem diskutovali na sympoziu Aliance v diabetologii firem Boehringer Ingelheim a Eli Lilly také prof. MUDr. Jan Škrha, DrSc., MBA, prof. MUDr. Štěpán Svačina, DrSc., MBA, a doc. MUDr. Martin Prázný, CSc., Ph.D., všichni z III. interní kliniky VFN v Praze.

DPP‑4 inhibitory v léčbě diabetu 2. typu z pohledu AACE guidelines

Autorem tohoto algoritmu, který byl publikován v roce 2013, je právě prof. Grunberger. V úvodu své přednášky se prof. Grunberger věnoval patofyziologii diabetu a dnešním možnostem farmakologického ovlivnění patologických pochodů. Zdůraznil, že díky novým lékům se otvírají další možnosti, jak zasáhnout dříve a oddálit tak nástup pozdních komplikací, které jsou hrozbou nejen pro samotného pacienta, ale také pro zdravotnický systém, protože náklady na léčbu komplikací představují cca 70 % nákladů na léčbu diabetu jako takového.

V další části přednášky se prof. Grunberger věnoval algoritmu AACE pro léčbu diabetu, zmínil zde i důvody, které vedly endokrinology v USA k jeho sestavení. Pacienti s diabetem v USA jsou z 95 % léčeni svými praktickými lékaři. Vzhledem ke komplexnosti péče, kterou musejí praktičtí lékaři poskytovat, jsou na ně kladeny zvýšené nároky i v oblasti diabetu. Algoritmus AACE byl tedy vytvořen tak, aby poskytl co nejjednodušší „návod“, jak u konkrétního pacienta (s ohledem na délku trvání, kompenzaci diabetu a přidružená onemocnění) postupovat. Základem je vždy úprava životního stylu. Poté se podle výchozího glykovaného hemoglobinu přistupuje buď k monoterapii, nebo rovnou ke kombinaci různých antidiabetik, pokud je výchozí glykovaný hemoglobin vyšší. V monoterapii není nutné začít pouze metforminem, který má dle algoritmu nejvíce výhod, ale je možné zvolit inkretinovou léčbu nebo i jiná antidiabetika. Jako nejméně vhodné jsou v algoritmu uvedeny deriváty sulfonylurey a glinidy především kvůli vysokému riziku vzniku hypoglykémií. Ty jsou pro pacienta nejen velmi nepříjemné, ale mohou vést i ke smrti. Navíc je léčba následků častých a závažných hypoglykémií velmi nákladná a výrazně převyšuje počáteční nízké náklady při volbě těchto léků.

Tabulka pro každodenní praxi

Jako druhý krok doporučuje algoritmus přidat k metforminu nejlépe inhibitory DPP‑4 nebo agonisty GLP‑1, nejinak je tomu i v trojkombinaci. V přehledné tabulce, která je součástí algoritmu AACE pro léčbu diabetu, jsou srovnána antidiabetika v několika kategoriích jako např. riziko hypoglykémie, vliv na hmotnost, možnost podávání při postižení ledvin nebo kardiovaskulární bezpečnost (viz https://www.aace.com/files/aace_algorithm. pdf). U DPP‑4 inhibitorů nejsou zmíněna žádná negativa a u linagliptinu jako u jediného z gliptinů není třeba redukovat dávku při postižení funkce ledvin. Prof. Grunberger používá tuto tabulku v každodenní praxi při debatách se svými pacienty o možnostech volby jejich léčby.

Co prokázaly studie s linagliptinem

S ohledem na doporučení DPP‑4 inhibitorů jako vhodných léků k terapii diabetu 2. typu v algoritmu AACE prof. Grunberger zmínil data ze studií účinnosti a bezpečnosti linagliptinu. Uvedl, že linagliptin je vhodným lékem nejen díky prokázané účinnosti u pacientů bez ohledu na věk, trvání diabetu nebo výchozího glykovaného hemoglobinu, ale má proti ostatním zástupcům této třídy výhody díky minimální metabolizaci v játrech a minimálnímu vylučování ledvinami. Díky těmto vlastnostem je účinný a bezpečný nejen u pacientů s postižením funkce ledvin nebo jater, ale tyto výhody platí i u pacientů, kteří zatím nemají známky postižení zmíněných orgánů, a proto jej favorizuje jako lék volby po metforminu při nutnosti intenzifikace terapie. Data o bezpečnosti ukazují, že riziko hypoglykémie je u linagliptinu velice nízké a celkový výskyt nežádoucích účinků v provedených studiích byl srovnatelný s placebem. Ve srovnání se sulfonylureou jsou výhody ještě markantnější, protože po dvou letech došlo ke srovnatelnému snížení glykovaného hemoglobinu, ale riziko hypoglykémie bylo téměř pětkrát nižší.

Rozdíl v hmotnosti po dvou letech mezi linagliptinem a glimepiridem byl 2,7 kg ve prospěch linagliptinu. Praktickou výhodou pro pacienty je možnost užívání linagliptinu kdykoli během dne a nezávisle na příjmu potravy.

Kardiovaskulární bezpečnost

Prof. Grunberger se dotkl i dnes velmi diskutované otázky kardiovaskulární bezpečnosti nových antidiabetik. Požadavek na prokázání kardiovaskulární bezpečnosti přišel v roce 2008 od americké FDA, která podmínila schválení každého nového antidiabetika prokázáním kardiovaskulární bezpečnosti. Závěry velké metaanalýzy dat ze studií fáze II a III, které byly provedeny s léky ze skupiny gliptinů, naznačují, že gliptiny jsou bezpečné. Výsledky stejně tak naznačují i možný pozitivní vliv gliptinů. V rámci své prezentace prof. Grunberger zmínil data z metaanalýzy provedených studií se samotným linagliptinem, která ukázala, že linagliptin je dle dostupných dat bezpečným lékem. Dále zmínil, že již máme k dispozici data ze dvou kardiovaskulárních studií gliptinů, které prokázaly bezpečnost gliptinů, ale nebyly dostatečně dlouhé, aby mohly ukázat i možný pozitivní vliv. Tyto déletrvající studie ale probíhají s linagliptinem. Jedná se o studie CAROLINA a CARMELINA, kterých se účastní velké množství pacientů a které nejsou limitovány časem, ale počtem kardiovaskulárních příhod. Právě tyto studie by mohly prokázat i případný pozitivní vliv podávání linagliptinu na kardiovaskulární systém.

Panelová diskuse přitáhla nabitý sál

Po přednášce prof. Grunbergera probíhala panelová diskuse s prof. Škrhou, prof. Svačinou a doc. Prázným na témata: „Jak využít benefity DPP‑4 inhibitorů v praxi?“, „Kardiovaskulární studie a jejich dopad na přístup k léčbě pacientů“ a „Co dělat, když PAD nestačí?“. Do diskuse se zapojilo i auditorium a přítomní lékaři diskutovali s prof. Grunbergerem o těchto, ale i o jiných tématech. Doc. Prázný položil otázku týkající se ovlivnění hladin glukagonu při léčbě diabetu a diskutující se shodli, že tato oblast je zatím opomíjena, ale má určitě velký potenciál pro léčbu. Z publika zazněl dotaz na možné ovlivnění albuminurie gliptiny. Prof. Grunberger řekl, že mechanismus ovlivnění zatím není znám, ale že bude zajímavé to dále sledovat. Doc. Prázný dodal, že probíhá prospektivní studie s linagliptinem (MARLINA), která si klade za cíl sledovat právě vliv podávání linagliptinu na mikroalbuminurii. Prof. Pelikánová probírala s prof. Grunbergerem důvod rozdílných cílů kardiovaskulárních studií v USA a v Evropě, kdy v USA není do cílů kardiovaskulárních studií zahrnuto srdeční selhání, na rozdíl od Evropy. Prof. Grunberger se v diskusi dotkl výsledků studie SAVOR‑TIMI 53, kde bylo pozorováno zvýšené množství epizod srdečního selhání po podávání saxagliptinu, což v USA vedlo k tomu, že FDA vydala varování a retrospektivně požaduje i hodnocení tohoto cíle. Další otázka z publika se týkala používání glitazonů a gliptinů v USA. Prof. Grunberger krátce přiblížil situaci na poli léčby diabetu v USA, kde je valná většina diabetiků léčena praktickými lékaři a jen zlomek se dostane do péče specialisty – diabetologa.

Proč jsou inhibitory DPP‑4 tak oblíbené?

Glitazony jsou v USA na ústupu kvůli nedávno publikovaným obavám z bezpečnosti. Obliba inhibitorů DPP‑4 je v USA obrovská, a to především díky jednoduchému podávání, dobré účinnost a bezpečnosti. Prof. Grunberger dodal, že již nyní nepoužívá u nových pacientů deriváty sulfonylurey hlavně kvůli rychlému ztrácení účinnosti a vysokému riziku hypoglykémií. Prof. Svačina se vrátil k otázce kardiovaskulární bezpečnosti z pohledu pacientů, kteří již mají kardiovaskulární komplikace, a položil otázku, jakým pacientům v této skupině dát gliptiny? V praxi prof. Grunberger rád indikuje gliptiny i pacientům, kteří již mají nějaké kardiovaskulární komplikace a potřebují zlepšit kompenzaci diabetu, protože má záruku toho, že je to pro pacienta bezpečné. Z auditoria padla i otázka na potenciální dlouhodobou bezpečnost z pohledu selektivity a možného ovlivnění i jiných enzymů než jen DPP‑4. Prof. Grunberger odpověděl, že dnes bohužel nemáme data pro ani proti a nevíme, co se může stát za několik let. Závěrečnou otázku položil prof. Škrha a týkala se názoru prof. Grunbergera na časné nasazování inzulinu. Prof. Grunberger podotkl, že i přes možnost volby řady perorálních antidiabetik nezatracuje časné podávání inzulinu. Na druhou stranu ale přiznal, že je obtížnější inzulinoterapii v časných stadiích zahájit právě proto, že je k dispozici mnoho perorálních antidiabetik.

Individuální přístup nutností

Prof. Škrha na závěr prof. Grunbergerovi poděkoval a konstatoval, že v rámci sympozia padlo několik zajímavých myšlenek a impulsů nejen k zamyšlení, ale i vhodných pro každodenní praxi. Přes bohatou diskusi však mnoho otázek zůstává stále nezodpovězených a odpovědi nám, doufejme, přinesou probíhající velké studie. Účastníci se shodli, že je třeba přistupovat k pacientovi individuálně a že je velkou výhodou, že dnes máme k dispozici několik různých tříd antidiabetik.

Zdroj: Medical Tribune