Jak může přístup lékaře ovlivnit chování pacienta?

Řada zdravotníků je přesvědčena o tom, že oblast prožívání a vnímání pacienta je v problematice hojení jaksi druhořadá. Při léčbě lékaři preferují spíše své úsudky, zkušenosti, znalosti a doporučení vycházející z přesné diagnostiky. Co se však stane ve chvíli, kdy jejich praktiky a doporučení selžou?

Pokud byly lékařem stanoveny jasné příčiny poškození, byly vydány patřičné léky, pacientovi byl sdělen postup léčby a nutná opatření, pak přece nelze než očekávat hojení. A pokud tomu tak není, lékař nabývá přesvědčení, že chyba je na straně pacienta. Buď nerespektuje daná doporučení, nebo jsou plněna nedostatečně. Často však může být chyba ještě v něčem jiném.

Následující kazuistika názorně dokumentuje, že výsledek léčby může značně ovlivnit také jednání lékaře a chování pacienta. Problematika správného ovlivnění chování pacienta je mnohem složitější. Všichni známe Watsonův vzorec chování: CH = S + R (CH – chování, S – stimul, R – reakce). Převedeme‑li si tento vzorec do praxe, můžeme zde simulovat vzorce chování lékaře a pacienta při běžné návštěvě v ambulanci. Uvedu tedy tři stejné situace, jen vzorce chování jsou zcela odlišné. Nutno podotknout, že všechny situace vycházejí z praxe, zažil je jeden a tentýž člověk. Efektivita péče je doplněna přiloženou fotodokumentací.

Důvody, proč pacient vyhledal lékaře

Muž 53 let, výška 198 cm, váha 203 kg, BMI 52,7. Pracuje v MHD jako řidič, dříve aktivní sportovec, nyní z důvodu postižení nohou žádnou větší aktivitu nevykonává. Anamnéza bezvýznamná, léčí se pouze s hypertenzí. Před sedmi lety se poranil na levém bérci, když byl s kamarády na vodě. Zranění však neřešil, následně se rána infikovala. Od té doby se stav postupně zhoršoval, defekty se zvětšovaly. Lékaři doporučovali omezit pohybovou aktivitu a denně nohy převazovat. Muž ale žije pouze se synem, převazy si tudíž zajišťoval svépomocně. Po celou dobu byl střídavě v péči PL, kožního lékaře a chirurga. Jeho hmotnost se v době úrazu pohybovala okolo 150 kg (BMI tehdy 38). Dle muže ukončení veškerých sportovních aktivit bylo příčinou raketového nárůstu jeho hmotnosti.

Doporučení praktického lékaře

Tento muž přichází ke svému praktickému lékaři s dlouhodobě se nehojícím defektem na noze. PL muže vyšetří a odešle k odborníkovi. Nyní simulujme situaci v odborné ambulanci, jak ji popisuje pacient. Odborník muže vyzve, aby šel dál a odložil si. Pacient poslechne a odhodlaně odkládá svůj oděv. Lékař přitom sedí za stolem a dopisuje údaje předešlého pacienta. Po dokončení této činnosti se jeho pozornost na okamžik upne na člověka v trenýrkách, který přešlapuje nervózně za závěsem. Pobídne ho, aby šel blíže, a letmým pohledem zmapuje končetinu. Pak řekne: „Můžete se obléknout.“

Pacient poslechne a pomalu se obléká. Lékař zatím opět usedá ke svému počítači a píše. Když zaznamená, že pacient je již oblečen a čeká na jeho vyjádření, dá pokyn, aby se posadil. Pokračuje v psaní. Po chvíli se ozve zvuk tiskárny, která konečně vydá zprávu k založení do pacientovy karty. V této chvíli si lékař svou židli přisune blíže k pacientovi a začne jeho monolog. „Tak podívejte se, pane Nováku, ta vaše noha potřebuje klid. Máte tam zánět a ten by se mohl dále rozšířit. Proto vám doporučuji, abyste moc nechodil. Spíše ležte nebo seďte a nohu mějte přitom položenou na židli. Napsal jsem vám masti, kterými se budete dvakrát denně mazat. Jednu budete dávat do defektu, druhou si budete potírat okolí. Ve vašem případě bude ale nutné, abyste zhubnul. Máte nadváhu a ta hojení zhoršuje. Takže ve svém jídelníčku omezte pečivo, tuky, cukry, jezte hodně zeleniny a ovoce. Za měsíc se přijďte ukázat. Rozuměl jste tomu, co jsem vám říkal?“ Pacient se jen usměje a kývne hlavou. „Tak dobrá, tak mi ještě podepište tento papír,“ řekne lékař. Jelikož si pacient nevzal brýle, zeptá na konkrétní místo podpisu. Lékař svůj prst položí do pravého dolního rohu formuláře a je hotovo – pacient podepíše, uschová si vydané recepty a odchází do vedlejší místnosti za sestrou, která provede převaz. Pak odchází domů. Jaký formulář vlastně podepsal? Doklad o tom, že je seznámen se svým zdravotním stavem, že sděleným informacím rozumí, že mu byla dána možnost podat doplňující otázky a že s navrženým postupem léčby souhlasí.

Přístup specialisty

Vzhledem k tomu, že se stav nohou i nadále zhoršoval, pacient vyhledal další odbornou pomoc. Simulujme tedy stejnou situaci, ale s jiným scénářem, opět tak, jak jej popisuje sám pacient.

Přichází do ordinace, kde jej přivítá usměvavý lékař, podá mu ruku a představí se: „Jsem doktor Pokorný.“ Poté vyzve pacienta, aby usedl. Lékař se znovu obrací k pacientovi se slovy: „Tak povídejte, co vás ke mně přivádí.“ Pacient nejprve rozpačitě hledá vhodná slova a formulace, které by nejlépe vystihovaly jeho problém. Z lékařova dotazu, proč si myslí, že se rána nehojí, je chvíli překvapen a pak řekne, že asi doposud používané masti nebyly dostatečně účinné. Dále následuje celá řada dotazů typu: Co děláte? Kde žijete? Jaká je vaše finanční situace? Máte podporu rodiny? Kdo vám pomáhá s převazy? Kde jste se doposud léčil? Máte výsledky provedených vyšetření? Jakou stravu preferujete? Jaké tekutiny a kolik denně vypijete? Co vy sám děláte proto, aby se váš stav zlepšil? Všechny pacientovy reakce a odpovědi lékař pečlivě zaznamenává a v hlavě už tvoří plán potřebných intervencí. Pak si též přisune židli směrem k pacientovi, usměje se a spustí: „Tak pane Nováku… zbavit vás hned vašeho defektu neumím. Jeho léčba bude vyžadovat mnoho trpělivosti a důslednosti především od vás. Úplné vyhojení bude běh na dlouhou trať, ale je možné. Bude ale vyžadovat striktní dodržování všeho, na čem se společně domluvíme. Jste tedy ochoten se na léčbě aktivně podílet, a to bohužel i finančně? Některé lokální materiály a podpůrné prostředky si totiž budete muset zakoupit, poněvadž je pojišťovna nehradí.“ Následuje dlouhé ticho… Pacienta otázka týkající se jeho aktivní spolupráce velmi zaskočila. Hlavou mu běží řada myšlenek, jako například: Jaká spolupráce? Co já mohu dělat a kde mám na to vzít? Vždyť už tolik peněz člověk vydá za léky, recepty, tak proč mám platit ještě další věci? Říkali, že je to dobrý doktor, no snad… ale u těch předešlých jsem platit nic nemusel.

Aby skryl své rozpaky, podá jen neutrální odpověď „snad ano“ a jen doufá, že už se ho nebude lékař na nic podobného ptát. Vzhledem k tomu, že ve své odpovědi pacient nevylučoval možný podíl na léčbě, lékař pokračuje ve sdělení svého návrhu. „V první řadě bude nutné shodit nějaké to kilo. Pokud se vám to nedaří, můžeme zprostředkovat pomoc obezitologa. Prostředky lokální léčby navrhneme zde, některé vám vydáme, jiné si musíte pořídit sám. K samotným převazům můžete docházet k praktickému lékaři, případně je můžete provádět doma. K nám byste na kontroly docházel podle potřeby, běžné jsou intervaly jednou či dvakrát měsíčně. Zcela nezbytné bude zahájit kompresivní léčbu pomocí bandážování. Naše sestry vás to naučí a pak už je můžete provádět sám, kdykoli budete potřebovat. S přiloženými bandážemi pak můžete normálně chodit. Bylo by vhodné, kdybyste k příští kontrole sebou vzal i někoho, kdo vám bude s převazy a bandážemi pomáhat. Samotnému by se vám nohy ošetřovaly špatně.“ V množství sdělených informací se pacient začíná ztrácet. Proto lékař ustupuje od další edukace a pokládá důležitou kontrolní otázku: „Rozuměl jste tomu, co jsem vám teď říkal? Souhlasíte s mým návrhem? Chcete se na něco zeptat?“ Poté, co na pacientově tváři lékař zaznamená pouze rozpačitost a obavu, uzavře rozhovor tím, že si má vše rozmyslet. Pokud se rozhodne tento plán akceptovat a aktivně se na něm podílet, ať se telefonicky spojí se sestrou, která mu dá termín další kontroly. Sestra provedla převaz a pacient odešel. Již při odchodu si byl jist, že lékařovy nabídky nevyužije vzhledem k tomu, že mu s převazy nikdo nepomůže.

Intervence praktika ve spolupráci s domácí péčí

Jeho cesta za léčbou bércových vředů však dostala nečekaný spád. Celou situaci totiž velmi elegantně vyřešila zastupující praktická lékařka, kterou pacient navštívil z důvodu zajištění preventivní prohlídky. Ta celou situaci vyhodnotila jako zcela neutěšenou. Vzhledem k rozsahu poškození a časové náročnosti převazů, pacientově zaměstnání a zcela neefektivním dosavadním intervencím lékařka ihned zprostředkovala pomoc sester domácí péče.

Už při prvním kontaktu s domácím prostředím pacienta sestra aktivně vyhledala další možné zdroje problémů a příčiny stagnace hojení. Především se zaměřila na celkový stav domácnosti (čistotu, vybavení koupelny, WC, stav a čistotu lůžkovin, dostupnost a sortiment potravin apod.), na způsob dodržování řádné osobní hygieny (sprchování), uložení a dostupnost převazového materiálu. Po zhodnocení sociálních hledisek došlo na mapování stavu pacienta. Z fyziologického pohledu se zaměřila na rozsah defektů, fázi hojení, míru sekrece, stav okolí, přítomnost otoků, stav kožního krytu, míru hydratace, stav nehtů, kvalitu spánku, míru pohybu. Z všeobecného pohledu mapovala preferovanou stravu, preferované nápoje, volnočasové aktivity, koníčky, stav používané obuvi, dostupnost a využití pedikérských služeb apod. Po zjištění všech potřebných informací sestra vyhodnotila současnou situaci.

Tu společně s pacientem důsledně analyzovala. Společně hledali vhodná řešení a nakonec sestavili plán péče, který byl pro obě strany závazný. Tento plán poté konzultovala s praktickou lékařkou. Ta po jeho odsouhlasení vydala poukaz pro poskytování domácí zdravotní péče.

Součástí ošetřovatelského plánu bylo:

- dodržování osobní hygieny a čistoty lůžkovin

- omezení přísunu potravin s vysokým obsahem cukrů a tuků

- dodržování dostatečného příjmu tekutin

- používání bandáží zhotovených z krátkotažných obinadel 24 hodin denně

- užívání prostředků podpůrné systémové enzymoterapie (Wobenzym v dávce 3× 10 drg. nalačno)

- alespoň jednou denně 15 minut provádět cvičení zaměřená na DK nebo 15 minut svižnější chůze

Sestra začala pravidelně docházet třikrát v týdnu. Během těchto návštěv nejen kontrolovala stav pacienta se zaměřením na končetiny, ale sledovala také dodržování daných doporučení. Neméně důležitá byla její psychická podpora a motivace pacienta.

Již po čtrnáctidenním snažení začal pacient pociťovat zlepšení ve formě ustupujících otoků, čímž bylo podpořeno i vlastní hojení (obr. 1). V té době byly sníženy dávky Wobenzymu na 3× 7 drg., ostatní doporučení zůstala nezměněna. Po pětiměsíční léčbě se rozsah poškození LDK zmenšil z původních 15 × 13 cm na 2,5 × 1,5 cm, PDK byla zcela zhojena. Oba bérce byly bez otoků (obr. 2). Lokálně byla po celou dobu aplikována pouze antiseptika (Braunovidon, Inadine), později k podpoře granulací hydrokoloid Granuflex IF. Od ledna 2014 po domluvě s PL návštěvy zredukovány na 2× týdně. Lokálně jsou dále aplikována jen neadherentní antiseptická krytí, nadále přikládány bandáže, Wobenzym nyní užíván v dávce 3× 5 drg. Pacient po celou dobu velmi aktivně spolupracuje, až na drobné prohřešky ve stravování dodržuje daná doporučení. Psychicky je stabilní, vyjadřuje hlavně víru v to, že se mu konečně podaří snížit váhu natolik, aby mohl s kamarády po sedmi letech vyrazit znovu na vodu.

Analyzujme teď velmi stručně jednotlivé situace

Ad 1) Situace, v níž je zřejmý pasivní přístup jak lékaře, tak pacienta. Jednání lékaře vypovídá o formálnosti a přístupu zcela zaměřeném na výkon. V chování pacienta je patrná absolutní odevzdanost lékaři, bezmezná důvěra v to, že jím navržený postup je jediný správný (vždyť je to přece lékař), a tudíž mu nezbývá než jeho návrh akceptovat. No… alespoň mě to nic nestojí.

Ad 2) S podobnými situacemi se můžeme setkávat v řadě soukromých ordinací (není to ale samozřejmě pravidlo), zkrátka všude tam, kde lékaři nejde jen o ošetření pacienta, ale o to, aby všechny navržené intervence byly skutečně efektivní a vedly pokud možno k vyléčení. Přístup tohoto lékaře byl jistě komplexnější ve srovnání s první simulovanou návštěvou, nicméně i zde došlo k několika chybám. Padlo mnoho otázek a návrhů, ale ani v jednom nebyly respektovány pacientovy možnosti. Byla zmíněna pomoc pečující osoby, ale lékař nevěděl, zda je vůbec reálná. Při pacientově obezitě bylo patrno, že sám si rány ošetřit nemůže. Také nebylo zohledněno pacientovo povolání, denní režim a jeho případné nedostatky. Výsledkem tak byla rozpačitost a unáhlenost pacientova rozhodnutí. Vzhledem k tomu, že nemohl vyhovět podmínce lékaře přivést ke kontrole pečující osobu, k další kontrole už se nedostavil. Můžete namítat, že pacient se vlastně nic nedověděl, že ve své podstatě nedostal žádné konkrétní informace a pokyny. Ale o to právě jde. On nedostal pokyny, ale dostal šanci. A to šanci na efektivní hojení. Bylo velmi moudré nechat konečné rozhodnutí na něm. Lékař přece není ten, který bude za průběh léčby zcela zodpovědný. Velký díl zodpovědnosti musí nést sám pacient! Příčinu neúspěchu této návštěvy vidím skutečně hlavně v neprodiskutování pacientových možností, což pacient vnímal hned zpočátku jako významnou překážku případné léčby v této ambulanci.

Ad 3) Velmi jednoduché a efektivní řešení – zajistit pomoc formou domácí péče. Málokterý lékař ve své praxi efektivně využívá tuto službu. Přitom dnes v domácí péči pracuje řada specialistů na ošetřování ran, stomií, nutriční terapeuti, fyzioterapeuti aj. Je potřeba si uvědomit, že domácí prostředí pacienta hraje při léčení velmi důležitou roli (ať již pozitivní, či negativní). Ambulantní lékař se snaží pomoci v situaci, kterou zaznamená při kontrole. To je ale jen jeden malý kamínek celé pomyslné mozaiky faktorů ovlivňujících hojení. Pacienti se mnohdy stydí za prostředí, ve kterém žijí, za rodinné příslušníky, za ekonomickou krizi apod. Ve většině případů přitom lze najít optimální řešení. Podmínkou však je otevřenost a důvěra. Ta se v domácím prostředí pacienta získává možná obtížněji než v nemocnici, ale pokud se získá, pak je většinou zárukou dobré a především efektivní spolupráce. Takže přístup zastupující praktické lékařky byl pro našeho muže zcela zásadní a velmi přínosný.

Závěr

Chování a jednání lidí je ovlivněno mnoha zevními i vnitřními faktory. Máme‑li hodnotit otázku behaviorismu ve vztahu lékař–pacient, pak je to o to složitější. Zde nestačí jen vědomosti, profesionalita či dodržení legislativních norem, vyhlášek a směrnic. Z jednání lékaře musí být patrný skutečný zájem o pacienta jako takového, ne o jeho cévy, defekt či zánět. Přístup lékaře je při léčbě pacienta klíčový. Lékař je odborník, profesionál, měl by umět pracovat s lidskou psychikou a snažit se vhodným způsobem pacienta motivovat. Rozhodně to však neznamená přebrat zodpovědnost za proces léčení! Určitou míru zodpovědnosti je třeba na pacientovi ponechat. Jen tak můžeme z pasivního příjemce péče vychovat aktivního člena týmu. Příběh 53letého muže umožňuje pohled na tři nezávislé lékařské přístupy směřující k pacientovi a snahu mu pomoci. Každý z přístupů zanechal v pacientovi jiné pocity (emoce), nabízel mu jiné možnosti, jinou cestu. Klíčovou roli zde sehrála zastupující lékařka a následně sestra domácí péče. Přinesla pacientovi komfort, pojišťovně úsporu, lékařce zkušenost, sobě pocit seberealizace a uspokojení. Kéž by takových happy endů bylo více.

Zdroj: Medical Tribune