Jak kontrolovat pacientův dech. Pohled lékaře a pohled fyzioterapeuta

Poslední říjnový víkend se do Olomouce sjely stovky českých i slovenských plicních lékařů, aby v rámci jednadvacátého kongresu České pneumologické a ftizeologické společnosti ČLS JEP a Slovenské pneumologické a ftizeologické společnosti diskutovali novinky v léčbě a rehabilitaci pacientů s plicním onemocněním.

Právě dechová rehabilitace jako důležitá součást léčebného procesu byla tématem jednoho z odborných bloků – pohledy na věc si vyměnili lékař a fyzioterapeutka.

Potrubí versus pumpa

„My lékaři máme tendenci zajímat se především o funkčnost dýchacích trubic, nebo řekněme ‚potrubí‘. K jejímu ovlivnění máme škálu farmakoterapeutických možností, případně kontrolujeme inhalační techniku nemocných. Měli bychom se ale zajímat i o funkci dechové ‚pumpy‘, což mimo jiné znamená věnovat pozornost dechové rehabilitaci,“ konstatoval v úvodu své přednášky doc. MUDr. Milan Teřl, Ph.D., z Kliniky pneumologie a ftizeologie FN v Plzni. Připomněl, že člověk denně provede přibližně 20 000 dechových exkurzí, které jsou často velmi technicky špatné nebo na ně jedinec nemá sílu. Dechová rehabilitace by se tak podle doc. Teřla měla zaměřovat jak na techniku dechové pumpy (tzv. respirační fyzioterapie), tak na sílu dechové pumpy, která umožňuje organismu adaptaci na zátěž (pohybová terapie). Respirační fyzioterapie má za cíl optimalizovat dechový vzor a jako taková má nenahraditelnou pozici v léčebných opatřeních. Zahrnuje aktivní a pasivní dechová cvičení, nácvik správného držení těla a bráničního dýchání, techniky rozvíjení hrudníku a retní brzdy a další postupy související s hygienou dýchacích cest. „Už třeba nácvik dýchání nosem místo dýchání ústy může vést k významnému zlepšení dechové hygieny u astmatiků. Správné, tedy rovné držení těla zase upravuje ortostatickou funkci bránice,“ vyjmenoval doc. Teřl.

Pohybová léčba zvyšuje toleranci k zátěži, jedná se tedy především o silový a vytrvalostní trénink zaměřený na dýchací svaly (např. pomocí plicního trenažéru Treshhold IMT a PEP) a celkovou výkonnost (chůze, rotoped, chůze ve volné přírodě).

Rolí lékaře je provést u pacientů před respirační fyzioterapií potřebná vyšetření, a to aspekcí (technika dýchání nosem, brániční dýchání, retní brzda) a také pomocí funkčního vyšetření (spirometrie, cílená vyšetření malých dýchacích cest při astmatu a CHOPN, saturace krve kyslíkem atd.). „U pohybové léčby je nezbytné změření síly dýchacích svalů, neboť síla svalů bývá u dlouhodobě léčených pacientů většinou špatná,“ uvedl doc. Teřl a dodal, že k posouzení tolerance zátěže je vhodný též jednoduchý a dostupný šestiminutový test chůzí nebo spiroergometrie. „Po zavedení nových léků do farmakoterapie astmatu a CHOPN se v řadě studií pohybuje zlepšení funkce plic v průměru o několik desítek, vzácně jednu až dvě stovky mililitrů. V kontextu s těmito výsledky respirační fyzioterapie zlepšuje dechový vzor a v řadě případů dokáže násobně vylepšit parametr FEV1, má schopnost minimalizovat dynamickou hyperinflaci a zlepšit toleranci zátěže,“ shrnul doc. Teřl. Dále poznamenal, že je třeba mít na paměti, že každá jednotlivá fraktura obratle vede k poklesu vitální kapacity (FEV1) o sedm procent, ale na destruování páteře se podílí také fyzická inaktivita a dlouhodobá léčba kortikoidy. Obezita je zase spojena se zvýšením bronchiální hyperreaktivity a snížením efektu inhalačních kortikoidů a nedostatek hlubokých nádechů zvyšuje tendenci hladké svaloviny průdušek k bronchokonstrikci. Pohybový trénink pomáhá tyto problémy řešit tím, že vede ke zvýšení kardiopulmonální zdatnosti, a tím i tolerance námahy, a často i k redukci hmotnosti, čímž v důsledku umožňuje redukovat farmakoterapii.

Bez správného výdechu nelze správně inhalovat

Doc. Mgr. Kateřina Neumannová, Ph.D., Katedra fyzioterapie, Fakulta tělesné kultury, Univerzita Palackého, Olomouc, zdůraznila, že zkušený fyzioterapeut může po správném a včasném vyšetření pacientovi jeho dechovou pumpu v řadě případů zpátky aktivovat. „Často se v praxi vyšetřuje jen stav tkání a dýchacích trubic a zapomíná se na pohybovou složku dýchání. Při její dysfunkci však nemocní nikdy nezvládnou správně dýchat, i když mají dýchací trubice v perfektním stavu,“ řekla doc. Neumannová.

Vyšetření fyzioterapeutem pomocí aspekce probíhá u svlečeného stojícího a napřímeného pacienta tak, aby bránice byla klenutá a nikoli oploštělá. Při špatném stoji bránice neplní ani dechovou, ani stabilizační funkci, proto pacienty bolí záda a špatně se jim dýchá, případně je nejprve bolí záda a špatné dýchání se objeví později jako důsledek fyzické inaktivity kvůli bolesti zad. Palpací se následně zjišťuje stav tkání (palpace kostálního úponu, bránice a klaviopektorální fascie). „Oblast bránice a klaviopektorální fascie bývají často stažené, obtížně prohmatné, pacientův dech je uvězněn jako ve svěrací kazajce,“ popsala doc. Neumannová. Dalším vyšetřením je rozvíjení hrudníku pomocí centimetru. Pro lepší představu o pohybu hrudníku je možné měřit ve čtyřech etážích – v úrovni axil, v úrovni čtvrtého mezižebří, v úrovni špičky processus xiphoideus a v polovině vzdálenosti processus xiphoideus a umbilicus. Výsledek se získává tak, že se od sebe odečtou hodnoty po nádechu a po výdechu. Není žádoucí nedostatečné rozvíjení hrudníku, ale ani hypermobilita hrudníku, která může pacientovi způsobovat značné obtíže, nejčastěji bolesti v mezižeberních prostorech a hyperventilaci. Další problém představuje tzv. paradoxní dýchání, které vede k dušnosti.

„Pacienti mají často ochablé nádechové svaly, a proto ani inhalační léčba nemůže být dostatečně efektivní. Vyšetření dýchacích svalů je proto velice důležité a mělo by být vždy provedeno,“ zdůraznila dále doc. Neumannová. Také se podle jejího názoru málo vyšetřuje spirometrie vleže, jejíž pomocí lze při stížnostech pacienta na obtížné dýchání vleže odhalit dysfunkci bránice. Důležitým vyšetřením je zhodnocení stabilizační funkce bránice (brániční test, test trojflexe) – ukáže, zda bránice dokáže stabilizovat trup a držet jej vzpřímeně. Souhra stabilizační a dechové funkce bránice je nezbytným předpokladem správného dechového vzoru. Pokud k ní nedochází, pacient je dušný a často jej navíc bolí záda. Pro plný nádech a správnou funkci bránice je důležitý i vzpřímený sed, proto se dechové obtíže vyskytují u pacientů s kyfoskoliózami a jinými deformitami.

„Fyzioterapii lze dobře využít pro podporu optimálního dechového vzoru na základě prostého faktu, že dýchání lze ovlivnit vůlí. Pacienty učíme eliminovat funkční hyperinflaci plic – to znamená, že víc nadechují a méně vydechují. Nacvičujeme, aby výdech byl alespoň o něco delší než nádech. Toto cvičení může během dne vědomě provozovat každý z nás. Už patnáct takových nádechů a výdechů je prospěšných pro správnou funkci bránice,“ doporučila doc. Neumannová. K nácviku lze využít řadu trenažérů včetně zpětnovazebných, cvičení na zlepšení rozvíjení hrudníku, dechovou gymnastiku, brániční dýchání, výdech přes sešpulené rty atd. Pokud jsou dýchací cesty zahleněné, je třeba je uvolnit pomocí drenážní techniky s pomůckami nebo bez pomůcek. Aktivaci dýchacích svalů lze provádět pomocí nádechových a výdechových trenažérů. Optimální dechový vzor je podle doc. Neumannové třeba kontrolovat nejen vleže na zádech nebo vsedě, ale i při pohybových aktivitách vestoje a při chůzi. „Distribuce inhalačních léků není vždy dobrá, často proto, že pacient dýchá špatně. Mějme na paměti, že dokud se pacient nenaučí dobře vydechnout, nikdy nebude inhalovat správně. Cílem naší intervence je, aby pacient nevnímal svůj dech při žádné aktivitě – práci, spaní nebo pohybu,“ uzavřela doc. Neumannová.

Zdroj: MT