Jak dostat inovativní onkologickou léčbu k více nemocným

O očekávaných přínosech i přirozených limitech přesunu části péče blíže k onkologickým pacientům, ale také o inovacích v oblasti léčby karcinomu prsu se hovořilo 17. října na semináři Rakovina prsu: Hlavní výzva pro zdraví žen v Evropě v rezidenci velvyslance USA v Praze.  

Říjen je měsícem boje proti karcinomu prsu. Tím v České republice ročně onemocní na 7 000 žen a asi 1 600 žen na něj zemře. „Karcinom prsu představuje modelové onemocnění, na němž lze ukázat všechny výzvy, kterým současná onkologie čelí. Těchto nemocných je prostě hodně a přibývá těch, o které je nutné se postarat. Zvyšující se prevalence vytváří tlak na celý systém a je třeba hledat cesty, jak tento tlak mírnit. Jde o onemocnění, kde úsilí o časný záchyt jednoznačně zachraňuje životy, a tak je namístě bavit se o prevenci. Je to onemocnění značně heterogenní a dá se na něm demonstrovat, co vše stojí za termínem precizní onkologie a jak se daří přistupovat k nemocným individuálně, na základě různých subtypů nádoru, včetně těch dědičně podmíněných. Na karcinomu prsu je také dobře vidět, jaký dopad na osud nemocných může mít inovativní léčba. Pacientka s metastatickým nádorem prsu dnes může žít dlouhé roky s dobrou kvalitou života. Musíme společně hledat řešení, jak učinit tuto léčbu co nejdostupnější. A v neposlední řadě lze na příkladu karcinomu prsu osvětlit, jak pečovat o nemocné po léčbě, včetně těch, které můžeme považovat za vyléčené,“ otevřela setkání šéfredaktorka Medical Tribune Lucie Ondřichová, která diskusi moderovala.

S takovým vymezením tématu byl v souladu i předseda Výboru pro zdravotnictví Senátu Parlamentu České republiky MUDr. Roman Kraus, MBA. Uvědomuje si, že problém s financováním moderní zdravotní péče je enormní a zdaleka se neomezuje na tuzemské hranice: „Cena inovativních léků je obrovská a představuje výzvu i pro nejsilnější ekonomiky. I proto je tak zásadní, že se v poslední době otevřela debata mezi odbornou i širokou veřejností. V některých případech samozřejmě onemocnění zabránit nejde, u těch ostatních ale musí být kladen velký důraz na prevenci. Záchyt včasných stadií přináší vedle prodloužení a zlepšení kvality života pacientů nesporné finanční úspory a snížení zátěže systému. Zároveň je zjevné, že specializovaná centra jsou přetížena činností, od které jim mohou regionální centra ulehčit.“

O přetížení komplexních onkologických center (KOC) hovořila z vlastní zkušenosti i MUDr. Katarína Petráková, Ph.D., vedoucí Sekce pro nádory prsu České onkologické společnosti ČLS JEP. „Dříve jsme v Masarykově onkologickém ústavu (MOÚ) provozovali jednu ambulanci pro karcinom prsu, dnes jich je sedmnáct. Soustředění péče o nemocné se solidními nádory do KOC bylo velkým úspěchem české onkologie. Tato centra i nadále budou řídit diagnostiku a dohlížet na léčebný postup stanovený multidisciplinárním týmem. Nově ale budou moci některá dosud centrová léčiva rutinně podávat i regionální onkologická centra (ROC). Tím se zvýší reálná dostupnost moderní péče pro pacienty a zároveň se uvolní ruce KOC.“

Místopředseda České onkologické společnosti ČLS JEP prof. MUDr. Jindřich Fínek, Ph.D., z FN Plzeň navázal: „U karcinomu prsu se nám skutečně daří rozevírat nůžky mezi incidencí a mortalitou. Za tímto úspěchem stojí z velké části screeningový program a následně po záchytu odeslání do systému KOC, který se povedlo zavést před 20 lety. Moderní onkologie se opírá o náročnou diagnostiku, často s použitím molekulárních a genetických metod. Její vyčerpávající provedení přísluší specializovaným centrům, kde následně multidisciplinární tým odborníků se zkušenostmi v dané problematice nastaví individualizovaný léčebný plán. KOC dále vyhodnocuje úspěch terapie a v případě, kdy je suboptimální, strategii dynamicky upravuje. Výhodou českého prostředí je také systém veřejného zdravotního pojištění, který kryje většinu onkologické péče, včetně té sofistikované. Naopak limitací systému může být horší faktický přístup ke specializované péči, zejména v odlehlejších oblastech, zároveň zde existují značné regionální rozdíly. Například Karlovarský kraj nemá své KOC vůbec a do komplexního centra se odtud dostane jen asi polovina pacientů. Kromě toho se stoupající cenou terapeutických možností je český zdravotní systém, stejně jako jakýkoli jiný, postaven před složitou otázku alokace zdrojů. Farmakologická léčba onkologických onemocnění představuje asi 12 procent celkového objemu peněz určených na léky, například v roce 2022 jenom VZP vydala na tyto účely 6 miliard korun.“ 

Subtypy karcinomu prsu se liší prognózou

MUDr. Petráková připomněla dělení na základní subtypy karcinomu prsu. Asi 70 procent nádorů je pozitivních na hormonální receptory (estrogenové a progesteronové). Tento subtyp se vyskytuje spíše u starších žen a často se u něj daří časný záchyt ve screeningových programech. Tři roky od diagnózy metastatického postižení přežívá asi polovina žen. Základem terapie je hormonální léčba, cílená terapie a chemoterapie, nově lze těmto pacientkám nabídnout také inhibitory CDK4/6. Přežití pacientek s metastatickým postižením zásadně prodlužují lékové konjugáty monoklonální protilátky s dalším léčivem. Velký posun se v poslední době udál v léčbě nádorů s pozitivitou proteinu HER-2, respektive amplifikace genu HER-2, kterých je asi 15 procent. Tato molekulárněpatologická charakteristika byla dříve negativním prognostickým znakem – takové nemocné měly výrazně kratší celkové přežití. To nyní díky účinné cílené léčbě již neplatí. Mezi inovace u tohoto typu nádoru patří opět lékové konjugáty, a to i v adjuvantním režimu, s dosažením kompletní remise až u 18 procent pacientek, duální blokáda HER-2 nebo tyrosinkinázové inhibitory s průnikem do CNS. Naopak nejhorší prognózu má takzvaný triple-negativní karcinom prsu, u kterého nejsou přítomny ani hormonální receptory, ani protein HER-2, tři roky s metastatickým postižením přežije jen asi desetina takto nemocných. Jeho negativem je kromě omezených léčebných cílů také fakt, že postihuje mladší pacientky mimo záběr screeningových programů, asi 20 procent z nich dokonce do 40 let věku. Pro celou populaci žen s triple-negativním karcinomem je indikována jen chemoterapie, menšině lze nabídnout imunoterapii nebo inhibitory PARP. „Obecným trendem v léčbě nejen karcinomu prsu je, že se úspěšné inovativní léčebné molekuly dostávají z léčby metastatického postižení i do adjuvantního nebo neoadjuvantního nastavení. V inovativní léčbě karcinomu prsu se vyskytují převážně bezpečné léky, které lze podávat ambulantně, respektive vyžadují jen krátkou hospitalizaci. Minimálně část z nich se tak vyloženě hodí k podávání v ROC za úzké spolupráce s KOC. Jedná se zejména o monoklonální protilátku proti HER-2 trastuzumab. Přitom blokáda HER-2 zcela změnila péči o pacientky s HER-2 pozitivním typem tumoru. Některé pacientky mohou s metastatickým postižením přežít i deset let, zčásti i s mozkovými metastázami, které po podání účinné terapie výrazně regredují. Ještě důležitější ale je, že tato léčba zachovává dobrou kvalitu života s možností zůstat profesně i společensky aktivní,“ pochvalovala si MUDr. Petráková. 

Bez výzkumu by nebyl pokrok

Vývoj inovativních léčebných možností by nemohl probíhat bez klinického výzkumu. Udržení konkurenceschopnosti České republiky v participaci na těchto projektech by mělo být podle ředitele Masarykova onkologického ústavu v Brně prof. MUDr. Marka Svobody, Ph.D., prioritou: „Inovace v onkologii samozřejmě přinášejí prodloužení života a více vyléčených pacientů, jedná se ale i o změny k zajištění vyšší kvality života, například s méně nežádoucími účinky nebo s možností perorálního podávání. Provádění klinického výzkumu přináší pacientům možnost dostat se k léčbě, která do běžné praxe vstoupí až za několik let. Pro lékaře je to způsob naplnění přirozených vědeckých ambicí a smyslu tohoto povolání a také nemocnicím přináší určitou prestiž a finanční prostředky. Kromě toho získávají zdravotníci s testovanými léky zkušenosti již velmi časně a v čase registrace s nimi už umějí pracovat. Pro zdravotní systém je výhodné, že studijní léky jsou hrazeny z rozpočtu dané studie, což zdravotním pojišťovnám přináší roční úsporu v řádu stovek milionů. V neposlední řadě se jedná také o zviditelnění české onkologie v mezinárodním kontextu. Bohužel v poslední době obecně dochází k trendu přesunu výzkumu do asijských zemí, což znamená riziko latence dostupnosti nových léčivých látek pro evropské pacienty,“ zamyslel se.

Aby se následně ale technologické inovace po registraci skutečně dostaly k pacientům, musejí být dostupné. „V České republice panuje tradice poměrně dobrého přístupu k novým léčebným modalitám, pokud v klinických studiích prokážou účinek. K reálné dostupnosti pro všechny pacienty by ale mohla pomoci právě spolupráce KOC s regionálními pracovišti za organizovaných podmínek, které by respektovaly kontext českého zdravotního systému. Klíčové jsou pro ni dobré mezilidské vztahy, jež se často navazují na multidisciplinárních seminářích, kterých se účastní i regionální odborníci. ROC musejí být s KOC v úzkém kontaktu, a pokud léčba selže nebo je toxická, je namístě společně konzultovat další možnosti. Tento systém nyní pilotně zavedla VZP ve spolupráci s Českou onkologickou společností, rozšíření na další plátce se diskutuje. Mezinárodní zkušenost ukazuje, že delegovaná preskripce je možná – v některých rozvinutých zemích například stále navrhuje léčbu onkolog, aplikace léčiva ale za určitých podmínek může probíhat třeba i u praktického lékaře,“ doplnil prof. Svoboda.

Spolupráce mezi KOC a ROC

Spolupráci mezi KOC a regiony si pochvaluje také předseda správní rady VZP MUDr. Tom Philipp, Ph.D., MBA: „Centralizace pomocí KOC byla v době jejich vzniku průlomovou myšlenkou na celoevropské úrovni. S postupem vědeckého poznání se ale některé látky dostávají z kategorie nově vyvinutých molekul s vysokou cenou a restriktivním úhradovým omezením do kategorie léčiv s rozsáhlou zkušeností, známou toxicitou a rozšířeným indikačním spektrem pro mnoho pacientů. Možnost podávání dlouhodobé terapie na regionální úrovni je potom nasnadě. Náš systém počítá s vlastním rozpočtem pro ROC, který nebude KOC odčerpávat finanční prostředky. Aby ale nedošlo k oslabení přínosu centralizace péče, stále je žádoucí, aby pacient prošel komplexní diagnostikou v rámci KOC a po celou dobu procesu byla léčebná strategie KOC řízena. Samotné podání léčiva v regionu ale uvolní KOC kapacitu pro složitou diagnostickou a organizační práci či management nestandardních nebo jinak složitých pacientů.“

Ing. Magdalena Vondráčková, Ph.D., která je pověřena řízením Lékové komise Svazu zdravotních pojišťoven, k tomu dodala: „Také zdravotní pojišťovny, které zastupujeme, určité rozvolnění podporují. Je ale třeba nějakým způsobem nastavit kompenzaci zvýšených nákladů. Již teď je totiž paralyzuje pouhé tříprocentní navýšení úhrad dle nové úhradové vyhlášky. Nárůst na centrové léky ze skupiny L01 přitom loni meziročně stoupl o celou čtvrtinu.“

Předsedkyně společnosti pro medicínské právo JUDr. Lenka Teska Arnoštová, Ph.D., připomněla, že nůžky mezi superspecializovanou a dostupnou péčí se neustále rozevírají. „Teoretická a reálná dostupnost jsou dvě různé věci. Přitom pro onkologické pacienty je čas velmi důležitý a nemají příliš prostoru pro jeho marnění neustálým dojížděním za dlouhodobou péčí. Zároveň ale čas mnohdy hraje i proti nim, v okamžiku, kdy jsou na jejich bedra kladeny nároky na zařízení a prokazování věcí, které by za ně měl řešit systém.“

Také náměstkovi ministra zdravotnictví Mgr. Jakubu Dvořáčkovi, MHA, dává možnost dlouhodobé léčby v regionech smysl: „Česká onkologická společnost má výrazný zájem dále rozvíjet péči o pacienty s maligními onemocněními a spolupráce s nimi se nám jako ministerstvu velmi vyplatí. Zároveň určitá centralizace je samozřejmě namístě. Delegace preskripce na regionální centra ale kvalitu poskytované péče nijak neoslabuje, ba právě naopak. Pro pacienty znamená komfortnější dojezdové časy a pro přetížená centra určité uvolnění kapacity.“

Regionální zkušenost na setkání sdílela primářka onkologického oddělení Nemocnice Jablonec nad Nisou MUDr. Marta Kučerová. Právě Jablonec uzavřel smlouvu na delegovanou preskripci s KOC v Liberci. „U nás už teď vzhledem k zanedbatelné vzdálenosti fungovala s KOC úzká spolupráce, kromě toho se lidsky velmi dobře známe. Konzultace pacientů v rámci multidisciplinárních týmů i zcela neformálně probíhají na denní bázi. Přesto docházelo až k paradoxním situacím, například kdy jsme společně jasně stanovili plán, u nás odoperovaná pacientka k nám docházela na chemoterapii a následně jela ve stejný den do Liberce, kde jí byla v ambulanci aplikována subkutánní injekce s trastuzumabem. Delegovaná preskripce není žádný živelný projekt, pro její umožnění jsme museli doložit splnění přísných podmínek. U nás konkrétně se zatím bude podávat bevacizumab a trastuzumab v indikacích kolorektálního karcinomu a karcinomu prsu. Oba tyto léky jsou pro uvedený systém velmi vhodné, s látkami máme mnohaletou zkušenost, snadno se podávají a mají málo nežádoucích účinků.“

Setkání uzavřel velvyslanec Spojených států amerických v České republice Bijan Sabet: „Nemoc nezná hranice a naštěstí v moderním světě nezná hranice ani věda a výzkum. Kooperace na mezinárodní úrovni je pro zlepšení přežití a kvality života pacientek s karcinomem prsu zcela zásadní. I proto jsme rádi, že naše ambasáda mohla hostit odborné setkání, které povede ke zlepšení systému péče.“

Seminář se uskutečnil za laskavé podpory společností Gilead Sciences a Eli Lilly.