Jak časté jsou krvácivé komplikace warfarinu a dabigatranu v praxi?
Na kongresu Americké kardiologické společnosti (ACC) v březnu letošního roku byla prezentována data o krvácivých komplikacích při podávání warfarinu a dabigatranu hlášených FDA v roce 2011 a prvním pololetí roku 2012. Z nich vyplývá, že počet hlášení fatálních krvácení při léčbě warfarinem zůstává celou dobu víceméně konstantní a pohybuje se kolem deseti hlášení za čtvrtletí. Naproti tomu počet hlášených fatálních krvácení při léčbě dabigatranem má dle této analýzy výrazně narůstající tendenci. Zatímco v prvním kvartálu roku 2011 jich bylo 42, v druhém čtvrtletí roku šlo o 138 příhod.
Vysvětlení tohoto fenoménu je prosté a uvádějí je sami autoři v závěru sdělení, které bylo publikováno i v časopisu JACC – je to významný tzv. reporting bias, tedy skutečnost, že lékaři regulačnímu úřadu více hlásí komplikace nově používaného léku (dabigatran), zatímco komplikace warfarinu jsou pro ně již běžnou praxí a nehlásí je. Dle autorů z těchto dat není možné vyvozovat nějaké závěry a bude nutné získat další podrobnější data.
V randomizované studii RE‑LY měl dabigatran podávaný v dávce 150 mg denně oproti warfarinu nižší výskyt CMP a systémových embolizací (1,1 % vs. 1,7 % za rok), nižší mortalitu (3,6 % vs. 4,1 % ročně) a srovnatelný výskyt závažných krvácivých komplikací (3,3 % a 3,6 % za rok). Pro svoji superioritu v prevenci CMP a systémových embolizací oproti warfarinu byla pro užívání v USA schválena pouze vyšší dávka dabigatranu 150 mg, zatímco v Evropě jsou schváleny obě dávky 150 i 110 mg, podávané 2× denně.
Pozdější analýzy dat studie RE‑LY ukázaly, že výskyt fatálních krvácení je u dabigatranu v dávce 110 mg významně o 42 % nižší než u warfarinu (p = 0,039) a nevýznamně o 30 % nižší u dabigatranu v dávce 150 mg (p = 0,15). Vzhledem k vyššímu počtu hlášených krvácivých komplikací byla provedena analýza dat z amerických zdravotních pojišťoven, tzv. Mini‑Sentinel databáze. V této databázi byli vyhledáni všichni pacienti přijatí v období 19. října 2010 až 31. prosince 2011 pro intrakraniální nebo gastrointestinální krvácení, spojené s novým užíváním warfarinu nebo dabigatranu. Výsledky té to databáze byly nedávno publikovány v časopisu New England Journal of Medicine.
U pacientů s fibrilací síní byla při užívání dabigatranu incidence gastrointestinálních krvácení 1,6 na 100 000 dní léčby, u warfarinu 3,5 na 100 000 dní. Podobně incidence vzniku intrakraniálních krvácení byla u dabigatranu 0,8 a warfarinu 2,4 na 100 000 dní léčby. Výsledky této analýzy jsou tedy konzistentní s výsledky studie RE‑LY a uklidňují nás kliniky o bezpečnosti podávání dabigatranu pacientům s fibrilací síní.
V naší klinické praxi se setkáváme s krvácivými komplikacemi nových antikoagulancií (NOAC) v drtivé většině u těch pacientů, u nichž nebylo dodrženo preskripční doporučení dle SPC. Nejčastější chybou je, že lékař neredukuje dávku při vyšším věku pacienta, snížených funkcích ledvin nebo při současném podávání interagujících léků.
Výskyt krvácivých komplikací NOAC v reálné praxi se skutečně v evropském prostředí může od USA lišit vzhledem k dostupnosti nižší dávky dabigatranu 110 mg a existenci doporučení redukovat dávky NOAC u určitých skupin se zvýšeným rizikem krvácivých komplikací. Pro podrobné zhodnocení rozdílů ve výsledcích a komplikacích léčby v obou těchto regionech bude zapotřebí provedení dalších studií.
Zdroj: Medical Tribune