Jak bude vypadat zdravotní péče o ukrajinské uprchlíky

Vedle očekávané covidové problematiky, která měla dominovat letošnímu 16. kongresu primární péče, zaznělo i několik přednášek zcela aktuálních. Na to, jak by měla vypadat zdravotní péče o ukrajinské uprchlíky, se ve své přednášce zaměřil předseda Společnosti infekčního lékařství ČLS JEP MUDr. Pavel Dlouhý, primář Infekčního oddělení a HIV centra Masarykovy nemocnice v Ústí nad Labem. Ten na poslední chvíli nahradil svoji původní přednášku zaměřenou na covid‑19 a poskytl kolegům v primární péči základní potřebné informace zaměřené zejména na problematiku infekčních chorob.

Česká republika přijímá značný počet uprchlíků z území postižených agresí Ruska vůči Ukrajině. Parlament proto schválil čtveřici nových zákonů označovaných jako „Lex Ukrajina“, které upravují podmínky pobytu uprchlíků s platností do 31. března 2023. Osoby splňující zákonné podmínky, které pobývají na území ČR v důsledku ozbrojeného konfliktu na území Ukrajiny, získávají roční vízum – „oprávnění k pobytu za účelem dočasné ochrany“.

Na tyto cizince se pak hledí jako na osoby s trvalým pobytem – mají tedy volný přístup na trh práce. Mohou také žádat na Úřadu práce o zprostředkování a humanitární peněžité dávky. Získáním víza se stávají řádnými účastníky všeobecného zdravotního pojištění, a to s platností 30 dnů zpětně. Pojistné za ně hradí stát ve stejné výši jako za jiné státní pojištěnce. Mají tedy nárok na poskytování zdravotní péče v plném rozsahu, obdobně jako čeští pojištěnci.

Na registračních místech (tzv. KACPU) bývá pouze zdravotník – nelékař, který poskytne předlékařskou první pomoc a kontakty na zdravotnická zařízení. Registrovaný uprchlík by měl odsud odcházet také s trojjazyčným tiskopisem zdravotnického dotazníku (v češtině, ukrajinštině a ruštině). Tento dotazník si vyplní v klidu v místě svého ubytování a přinese s sebou na první návštěvu lékaře.

Tím by měl být všeobecný praktický lékař nebo praktický lékař pro děti a dorost, který převezme pacienta do péče a provede mu vstupní prohlídku v rozsahu daném vyhláškou č. 70/2012 Sb., o preventivních prohlídkách. Vyšetření nad rámec této vyhlášky vycházejí z potíží a příznaků pacienta, případně ze zvážení epidemiologických rizik. U dětí a dospívajících je důležitá kontrola očkování a jeho doplnění v souladu s českým očkovacím kalendářem. U dospělých to budou také pracovnělékařské prohlídky před nástupem do zaměstnání.

Kapacity ordinací praktických lékařů nemusejí stačit, a proto se dočasně zřizují tzv. UA pointy při fakultních, krajských a případně dalších nemocnicích, které mají v pracovní době nahrazovat uprchlíkům primární péči. Půjde zejména o doplnění chronické medikace, provedení běžných kontrol, případně zprostředkování specializované ambulantní péče. Výhodou UA pointů bude obvyklá přítomnost lékařů a sester pocházejících z Ukrajiny, kteří v nemocnicích dlouhodobě pracují a budou moci s pacientem komunikovat v jeho rodném jazyku. V případě akutních a závažnějších obtíží se uprchlíci obracejí na urgentní příjmy nemocnic I. a II. typu.

„Již v době covidu se prokázalo dobré fungování mezioborové spolupráce,“ pochvaluje si primář Dlouhý. To, že lékaři jednotlivých oborů nacházejí společná stanoviska, se potvrdilo i nyní, kdy se dvanáct odborných společností ČLS JEP, včetně SVL a OSPDL, spolu se SPL a SPLDD shodlo na tom, jak postupovat v péči o ukrajinské uprchlíky (samozřejmě dle jejich potřeb a dle možností systému). Aktuální verzi lze nalézt například na stránkách České lékařské komory.

Jaká jsou infekční rizika spojená se současnou uprchlickou vlnou? Epidemiologická situace na Ukrajině je z důvodu vleklého válečného konfliktu nepřehledná, dostupná data o výskytu infekčních nemocí nelze spolehlivě ověřit a jsou zatížena velkou podhlášeností. Upozornit je potřeba zejména na nepříznivou situaci u tuberkulózy a spalniček. Na základě údajů Světové zdravotnické organizace (WHO) má Ukrajina čtvrtou nejvyšší incidenci tuberkulózy v zemích evropského regionu WHO.

Nová epidemiologická rizika

Jak MUDr. Dlouhý upozorňuje, na Ukrajině je celkově nižší proočkovanost dětí než u nás. I když by se podle WHO mělo jednat jen zhruba o deset procentních bodů, realita může být v různých regionech odlišná. Při průzkumu asistenčního centra v Liberci udávala polovina matek, že jejich děti nemají všechna očkování povinná dle ukrajinského očkovacího kalendáře. Podle WHO a ECDC dosahuje očkování ukrajinské populace těchto čísel:

• BCG (proti TBC) 93 %
• DTP (proti záškrtu, tetanu a dávivému kašli) 81 %
• polio 84 %
• spalničky, příušnice, zarděnky 82 %
• hepatitida B 81 %
• Hib 85 %
• covid‑19 35 % (posilovací dávka 2 %)
• chřipka 0,4 %

„Jestliže jsou obavy z toho, že sem Ukrajinci zanesou covid‑19, bude to mnohdy naopak – za pokračující omikronové vlny se spíše nakazí v Česku. A vzhledem k tomu, že jsou očkováni dvakrát méně, může jejich onemocnění končit závažným průběhem a hospitalizací,“ vysvětlil lékař.

Inkubační doba je u většiny výše uvedených infekcí krátká (záškrt se projeví do 7 dnů, spalničky do 12 dnů, černý kašel a covid‑19 do 14 dnů, příušnice a zarděnky do 21 dnů), a tak po dvou až třech týdnech pobytu na našem území již uprchlík nepředstavuje potenciální zdroj takovéto importované nákazy.

Z infekčních chorob se u uprchlíků setkáme nejčastěji s běžnými respiračními a střevními infekcemi. Jejich šíření zvyšuje narušení běžných hygienických podmínek, omezené zásobování nezávadnou vodou a potravinami, nedostatečný přístup k sanitárním zařízením, zvýšení mezilidských kontaktů, nahromadění osob ve stísněných nevětraných prostorech a dopravních prostředcích, chladné počasí.

Půjde o běžná nachlazení, záněty nosohltanu, dutin, angíny, zánět průdušek, vzácněji pneumonie. Vedle covidu‑19 a sezónní chřipky jde například o RSV a jiné respirační virové infekce. Velké epidemie záškrtu proběhly na Ukrajině v letech 1991–1997, po zvýšení proočkovanosti tam nejsou v posledních letech onemocnění záškrtem hlášena. Přesto je třeba na toto onemocnění myslet při povlakové angíně, případně ulcerující ráně na kůži. V Toxikologickém centru Praha jsou zásoby difterického séra.

Průjmová onemocnění budou také převážně virového původu (rotaviry, noroviry), mezilidský přenos je snadný u bacilární úplavice (shigelózy). Také ostatní gastroenteritidy (Salmonella, Campylobacter, bakteriální intoxikace) se nebudou lišit a většinou vystačíme s řádnou rehydratací. Poslední epidemie cholery v Evropě byla v roce 2011, kdy se vyskytlo 33 případů v Mariupolu (Doněcká oblast), zanesení do zemí EU je krajně nepravděpodobné.

Tuberkulóza představuje na Ukrajině závažný zdravotnický problém – dle Centra pro lékařskou statistiku Ministerstva zdravotnictví Ukrajiny byl v roce 2021 počet nově registrovaných onemocnění včetně jejích recidiv 18 241, tedy 44,0 na 100 000 obyvatel, což je o 4,3 procenta více než v roce 2020 (17 593, tedy 42,2 na 100 000 obyvatel). Výskyt TBC u dětí ve věku 0 až 14 let se zvýšil o 25,4 procenta – z 5,9 na 7,4 na 100 000 dětí. Výskyt TBC u dospívajících se snížil o 12 procent – z 14,2 na 12,5 na 100 000 osob ve věku 15–17 let včetně. Výskyt tuberkulózy v kombinaci s HIV infekcí se ve srovnání s rokem 2020 snížil z 6,9 na 6,5 na 100 000 obyvatel. V roce 2020 zemřelo na tuberkulózu 2 927 osob (7,0 na 100 000), 24 procent bakteriologicky konfirmovaných případů bylo rezistentních k léčbě (DR‑TB, drug resistant).

„Jak velké nebezpečí představuje tuberkulóza v souvislosti se současnou uprchlickou vlnou? Vnímáme vyjádření některých pneumologů, kteří se možného rozšíření tuberkulózy a rezistentních kmenů z Ukrajiny velmi obávají, registrujeme i opačné názory, které říkají, že do ČR přijíždějí řadu let desetitisíce Ukrajinců, pracují a žijí zde, a nic závažného se nestalo. Je tedy potřeba najít rozumný průnik těchto názorů,“ domnívá se MUDr. Dlouhý. Při stávajícím počtu uprchlíků a vysokém podílu dětí mezi nimi by se mohl roční počet nových případů v ČR zvýšit asi o stovku, tedy asi o čtvrtinu.

V letech 2017–2019 proběhla na Ukrajině rozsáhlá epidemie spalniček s více než 115 000 hlášenými případy a 40 úmrtími. Případy spalniček byly také v minulosti opakovaně importovány do ČR právě z Ukrajiny, např. epidemie spalniček u občanů Ukrajiny byla na území ČR zaznamenána v letech 2018–2019. V období 2004–2020 tvořily spalničky zavlečené z Ukrajiny 50 procent všech importovaných případů. V roce 2021 bylo zaznamenáno, zřejmě v souvislosti s covidem‑19, jen 16 případů. Proočkovanost dosahuje na Ukrajině jen 82 procent (cíl 95 %) a stejně jako v ČR stále klesá. Varující přitom je, že se jedná o jednu z nejvíce nakažlivých respiračních infekcí. Pozornost je potřeba věnovat tomu, že v katarálním stadiu (prvních pět dnů nemoci) jde o horečnatý stav s rinofaryngitidou a konjunktivitidou, výsev vyrážky začíná později.

Přenosná dětská ­obrna se u nás vyskytla naposledy v roce 1960, bývalé Československo se tak v roce 1961 stalo první zemí na světě, kde byla epidemická poliomyelitida vymýcena. Ukrajina byla v roce 2021 jedinou zemí s výskytem poliomyelitidy v Evropě – dva klinické případy akutní chabé parézy se vyskytly u dětí, jejichž rodiče odmítli očkování (u 17měsíční dívky ze severozápadu Ukrajiny a u dvouletého chlapce ze Zakarpatské oblasti). Následně byl identický z vakcíny derivovaný poliovirus typu 2 izolován ve stolici u 21 kontaktů. Zavlečení na území EU nelze zcela vyloučit, a proto je velmi důležité dbát na úplné očkování dětí českých i ukrajinských.

Více obávat bychom se ale mohli vztekliny. Výskyt 1 600 případů ročně u domácích i divokých zvířat na Ukrajině, nákaza člověka od psů a koček vede k jednomu až pěti úmrtím ročně. To je ve značném kontrastu se situací v ČR, kde se s tímto onemocněním již prakticky nesetkáváme. Zavlečení vztekliny je možné z celého území Ukrajiny. Proto je nutné trvat na veterinárním vyšetření všech dovážených zvířat a být obezřetnější při poranění zvířetem, které nelze vyšetřit, určitě bude potřeba poskytovat antirabickou profylaxi.

Zatímco v ČR je pacientů žijících s HIV/AIDS něco málo přes 4 000, na Ukrajině je incidence infekce HIV více než 16krát vyšší – odhaduje se na 260 000 případů, z nich je na protivirové léčbě 144 000 pacientů (56 %).
Zatímco v české populaci jde o onemocnění vázané především na gay komunitu, na Ukrajině se v 50 procentech jedná o heterosexuální přenos a v 38 procentech o injekční uživatele drog. Tato skutečnost má dopady i na české statistiky – v posledních letech představují zhruba polovinu nově v ČR zachycených případů cizinci s dlouhodobým pobytem na našem území, většinou s heterosexuálním přenosem nebo jde o bývalé uživatele drog. Diagnóza je u nich stanovena často pozdě, s výrazně poškozenou imunitou a s život ohrožujícími komplikacemi AIDS.

„Na území Ukrajiny bylo v roce 2020 diagnostikováno 15 procent ze všech nových evropských případů infekce HIV a ročně tam umírá přes 3 000 pacientů na AIDS. Léčba antivirotiky se nesmí přerušit, naše HIV centra se budou muset dočasně postarat o uprchlíky, kterým dojdou léky. Také v diagnostických úvahách budeme muset u některých akutních stavů myslet na možnost, že se jedná o první projev pokročilé infekce HIV, protože někteří migranti nemusejí o své nákaze vědět,“ varuje MUDr. Dlouhý.

Z dalších sexuálně přenosných chorob je na Ukrajině častější výskyt syfilis, např. kongenitální syfilis v ČR na rozdíl od Ukrajiny již prakticky neznáme. Důležité bude neopominout povinný screening syfilis, HIV a hepatitid u těhotných žen. S hepatitidou C žije na Ukrajině odhadem 1,34 milionu osob, s hepatitidou B asi 560 000, pokud jsou na chronické léčbě, její vysazení může vést až k selhání jater.

Důležitým tématem je riziko importu multirezistentních kmenů bakterií. „Pacienti překládaní z ukrajinských nemocnic nebo s anamnézou hospitalizace na Ukrajině v předchozích 12 měsících by měli být preventivně izolováni do obdržení výsledků stěrů zjišťujících kolonizaci těmito bakteriemi. Zvláště důležité to je na chirurgických pracovištích a v intenzivní péči,“ zdůrazňuje MUDr. Dlouhý. V roce 2020 byl z Ukrajiny hlášen následující podíl rezistentních klinických izolátů v hemokulturách: E. coli rezistentní vůči cefalosporinům 3. generace v 53 procentech, Klebsiella pneumoniae rezistentní vůči karbapenemům v 54 procentech, Acinetobacter spp. rezistentní vůči karbapenemům v 77 procentech, podíl methicilin rezistentních kmenů Staphylococcus aureus (MRSA) činil 18 procent.

Jak péči organizovat a poskytovat

Podle Metodického návodu ministerstva zdravotnictví by péče měla probíhat v jednotlivých stupních:

• Krajská asistenční místa pomoci (KACPU) – zdravotník, první lékařská pomoc, zajištění kontaktů
• Primární péče – PL, PLDD, tam, kde to praktičtí lékaři nebudou zvládat, pomohou
• UA pointy, které by bylo dobré zřídit nejen v každém kraji, ale možná i v jednotlivých okresech
• Gynekologická a stomatologická péče
• Akutní péče – urgentní příjmy

Jak MUDr. Dlouhý uvedl, dočasná péče se bude týkat zejména lidí, kteří mají akutní onemocnění nebo dekompenzaci chronických onemocnění. Může se týkat i lidí, kteří přes naše území jen přecházejí. Není‑li návaznost péče, zaměří se lékaři jen na stabilizaci stavu. Vedle lidí s krátkodobým pobytem ale na našem území bude zůstávat mnoho lidí dlouhodobě, těm bude potřeba poskytovat dlouhodobou péči. „K těmto lidem musíme přistupovat jako k našim pojištěncům a poskytnout jim standardní péči, samozřejmě zaměřenou také na aktuální potíže, příznaky a epidemiologická rizika,“ dodává MUDr. Dlouhý.

„Pokud jde o diskutovaný RTG plic, ten se nebude provádět plošně a preventivně. Určitě je ale potřebný u všech uprchlíků s příznaky respiračního onemocnění nebo u těch, kteří udávají kontakt s TBC ve svém okolí. Obdobně nebudou paušálně prováděna sérologická vyšetření, ale odběry na HIV, syfilis, HBsAG či anti‑HCV budou indikovány dle klinických příznaků a posouzení epidemiologického rizika. Nesmějí být vyžadovány před invazivním výkonem, protože ke každému pacientovi před chirurgickým zákrokem je potřeba přistupovat jako k potenciálnímu zdroji infekce,“ vysvětlil MUDr. Dlouhý.

Očkování by mělo probíhat podle aktuálního doporučení České vakcinologické společnosti ČLS JEP. Týkat se bude především pediatrů (povinné před nástupem do MŠ – bez posledního ­ročníku).