Invazivní pneumokokové onemocnění u dospělých

Streptococcus pneumoniae je původcem nejen lokálních infekcí respiračního traktu, ale i závažných invazivních onemocnění včetně meningitid. V následujícím sdělení jsou prezentovány kazuistiky závažného invazivního pneumokokového onemocnění.

Kazuistika pneumokokové pneumonie s bakteriémií

Muž ve věku 56 let, který doposud nebyl vážněji nemocen, byl praktickým lékařem odeslán kvůli průjmu na Kliniku infekčního lékařství v Ostravě. Doplněním anamnézy bylo zjištěno, že pacient dva dny kašlal a byl febrilní až 40,0 °C. Již při přijetí byla patrná klidová dušnost, cyanóza rtů, známky dehydratace. Pacient měl výrazně chladnou periferii, při teplotě 37,0 °C byla dechová frekvenci 30/min, krevní tlak 90/60 mm Hg a srdeční frekvence 100/min. Saturace na periferii změřená pulzním oxymetrem byla 94 procent. Poslechový nález na plicích svědčil o pravostranné pneumonii. Na snímku plic byla prokázána oboustranná bronchopneumonie (obr. 1).

Pacientovi již na příjmové ambulanci byly aplikovány parenterálně krystaloidy, a antibiotika (ciprofloxacin a cefotaxim) byla podána do 20 min po příchodu do nemocnice, přesto došlo k rychlému zhoršení stavu. Během 2 hodin poklesla saturace na 70 %, pacient byl přeložen na jednotku intenzivní péče (JIP), kde byla zahájena neinvazivní oxygenoterapie. Za dalších 10 hodin došlo náhle k zástavě srdeční, pacient byl kardiopulmonálně resuscitován a byla zahájena umělá plicní ventilace (UPV). Na snímku plic za 24 h byla patrná výrazná progrese zánětlivých změn. Na počítačové tomografii (CT) plic byla prokázána destrukce plicní tkáně s pleuroplastickými změnami a na CT mozku byly výrazné hypoxické změny. Laboratorní parametry již při prvním vyšetření svědčily o bakteriální infekci (C‑reaktivní protein 417 mg/l, leukocyty 0,9 × 109/l) a počínajícím renálním selhání (urea 14,3 mmol/l, kreatinin 167 μmol/l). V hemokultuře byl prokázán Streptococcus pneumoniae sérotyp 3. Během hospitalizace, která trvala 43 dnů, nedošlo k obnově normálního stavu vědomí a pacient zemřel. K dokreslení rychlého vývoje septického stavu je možné ještě uvést, že pacient byl schopen k hospitalizaci přijet sám vlastním vozem jako řidič a za 12 hodin od přijetí bylo nutné zahájit umělou plicní ventilaci.

Kazuistika posttraumatické pneumokokové meningitidy

Žena ve věku 61 let prodělala poranění hlavy s prokázanou fisurou lebky a přechodnou likvoreou. Za rok po udávaném poranění došlo k obnově sekrece likvoru z nosu a rozvinula se první purulentní meningitida. Na Kliniku infekčního lékařství v Ostravě byla pacientka přijata za další 2 měsíce pro recidivu purulentní meningitidy. Při přijetí byly přítomny známky počínajícího septického stavu – hypotenze, tachykardie, tachypnoe – a rozvíjela se porucha vědomí (Glasgow coma scale 10). V lumbální punkci byly známky hnisavého zánětu a byly výrazně zvýšeny zánětlivé parametry (C‑reaktivní protein 271 mg/l, leukocyty 34,1 × 109/l). Pacientka byla přijata na JIP, byl podán cefotaxim v dávce 12 g/den. Na léčbu zareagovala dobře, během 3 dnů zcela odezněla porucha vědomí. V likvoru byl kultivačně prokázán Streptococcus pneumoniae sérotyp 6A. Po odeznění septického stavu byla u pacientky pozorována sekrece z dutiny nosní a v tekutině byl přítomný beta trace protein, což potvrzuje, že přítomný sekret byl likvor. U pacientky bylo doplněno CT hlavy s cisternografií pro průkaz místa průniku likvoru. Následně pacientka absolvovala neurochirurgickou operaci s plastikou přední jámy lební a byla očkována proti pneumokokové infekci.

Kazuistika sekundární pneumokokové meningitidy

Žena ve věku 65 let, která se léčila pouze s asthma bronchiale inhalačními kortikoidy, byla přijata na chirurgické oddělení v místě bydliště pro bolesti břicha, bolesti hlavy a poruchu vědomí (Glasgow coma scale 9). CT vyšetření mozku prokázalo pravostrannou mastoiditidu, následně byla provedena lumbální punkce s nálezem hnisavého zánětu. Pacientka byla přeložena na Kliniku infekčního lékařství v Ostravě. Při přijetí byla přítomna kvantitativní porucha vědomí (Glasgow coma scale 9), pacientka byla febrilní, normotenzní s tachykardií 115/min. Při vstupním vyšetření byly zvýšeny zánětlivé parametry (CRP 245 mg/l, leukocyty 6,2 × 109/l, prokalcitonin 11,6 μg/l). Pacientka byla léčena na JIP, byla zvolena kombinace antibiotik cefotaxim 12 g/den s vankomycinem 2 g/24 h. Na kontrolním CT vyšetření byla potvrzena pravostranná mastoiditida s podezřením na usuraci zadní hrany pyramidy vpravo (obr. 2).

Operační řešení nebylo v akutní fázi onemocnění indikováno. Porucha vědomí se zhoršovala, za 24 h byla zahájena umělá plicní ventilace. Klinický stav progredoval do multiorgánového selhání, rozvíjela se renální insuficience, krvácení z gastrointestinálního traktu a následovalo zhroucení oběhu. Úmrtí nastalo 5. den od začátku onemocnění. V mozkomíšním moku byl kultivačně prokázán Streptococcus pneumoniae sérotyp 9V.

Diskuse

Pneumokok je závažným patogenem člověka, způsobuje lokální infekce respiračního traktu, ale i závažné invazivní onemocnění (IPO), které je definováno průkazem pneumokoka z primárně sterilního materiálu kultivací nebo metodou PCR. Všichni naši pacienti tuto definici splňovali.

Nejzávažnější infekcí dýchacích cest je pneumonie. Pneumokok je nejčastějším původcem komunitních pneumonií a převažuje také u pacientů, kteří vyžadují hospitalizaci s komunitní pneumonií na jednotkách intenzivní péče. Kazuistika našeho pacienta představuje typickou pneumokokovou pneumonii s náhlým začátkem, septickým průběhem, elevací zánětlivých parametrů a typickým rentgenologickým obrazem lobární pneumonie. I v současnosti zůstává letalita pneumokokové pneumonie u hospitalizovaných pacientů vysoká, je udávána v rozmezí 6 až 16 %, ale u pacientů vyžadujících intenzivní péči až 18 procent. Pneumonie se řadí mezi IPO, pokud je v průběhu onemocnění prokázán Streptococcus pneumoniae v hemokultuře. Je logické, že počet IPO je závislý na počtu odebraných hemokultur, tudíž zůstává velký počet IPO nediagnostikovaných.

Pneumokoková meningitida zůstává nejzávažnější formou IPO, její letalita se pohybuje v rozmezí 18 až 40 procent. Pneumokoky mají nejvyšší letalitu z běžných původců komunitních purulentních meningitid, například u meningokokové a hemofilové meningitidy letalita nepřekračuje 10 procent. U obou našich pacientek se jednalo o sekundární pneumokokovou meningitidu, přitom u první pacientky se meningitida rozvinula jako následek po poranění hlavy s vytvořenou komunikací, u druhé pacientky se jednalo o typickou otogenní purulentní meningitidu. U poloviny meningitid lze lokalizovat primární zánětlivé ložisko na jiném místě než v CNS, přitom ložiska v ORL oblasti patří mezi nejčastější. Pro pneumokokovou meningitidu svědčí pozitivní meningeální příznaky, křeče a rychlý rozvoj poruchy vědomí, čemuž odpovídá i průběh onemocnění u obou našich pacientek.

IPO má typickou věkovou distribuci, vyšší výskyt onemocnění je u dětí do 5 let věku, stoupá znovu až u osob starších 50 let a nejvyšší je u osob starších 65 let. V České republice byla v roce 2011 nejvyšší incidence IPO ve věkové skupině nad 65 let, protože výskyt IPO v dětském věku je již výrazně ovlivněn vakcinací. Všichni tři naši pacienti byli starší 50 let. Predisponujícím faktorem pro vznik IPO jsou také přidružená chronická onemocnění, která zvyšují riziko IPO minimálně šestkrát. Ohroženou skupinu představují osoby s chronickým onemocněním plic, srdce, ledvin, s diabetem, hematologickým onemocněním, defekty imunity, imunosupresivní léčbou a osoby po splenektomii. Významným rizikovým faktorem pro rozvoj pneumokokové meningitidy je likvorea a přítomnost kochleárních implantátů. Onemocnění postihuje častěji kuřáky a alkoholiky, ale onemocnějí i pacienti bez komorbidit, o čemž svědčí i námi prezentovaný pacient s letálním průběhem pneumokokové pneumonie, druhá pacientka s likvoreou je typicky rizikovým pacientem pro rozvoj purulentní meningitidy a přítomnost sekrece likvoru by měla být vždy indikací k provedení vakcinace.

K prevenci pneumokokových onemocnění v dospělosti jsou dostupné dvě vakcíny. Polysacharidová 23valentní vakcína Pneumo 23 firmy Sanofi Pasteur (PPV23) obsahuje 23 kapsulárních antigenů (1, 2, 3, 4, 5, 6B, 7F, 8, 9N, 9V, 10A, 11A, 12F, 14, 15B, 17F, 18C, 19A, 19F, 20, 22F, 23F, 33F). Konjugovaná 13valentní vakcína Prevenar 13 firmy Pfizer (PCV13) obsahuje 13 kapsulárních sérotypů (1, 3, 4, 5, 6A, 6B, 7F, 9V, 14, 18C, 19A, 19F, 23F), které jsou konjugovány s nosným proteinem CRM167 a adsorbovány na fosforečnan hlinitý. Výhodou vakcíny Prevenar 13 je vyšší imunogenita u věkových skupin nad 65 let, osob s chronickým onemocněním nebo sníženou funkcí imunitního systému. Nevýhodou je nižší počet sérotypů ve srovnání s polysacharidovou vakcínou. Indikací k vakcinaci dospělých proti IPO je věk (osoby starší 50 let) a přidružené interní onemocnění a stavy imunosuprese. Současně všichni pacienti po prodělané pneumokokové meningitidě nebo s likvoreou, stejně jako naše pacientka, by měli být očkováni.

IPO zůstává závažnou příčinou mortality i morbidity dospělých. Vakcinace představuje účinný nástroj prevence tohoto závažného onemocnění.

MUDr. Lenka Petroušová, Klinika infekčního lékařství, FN Ostrava

Zdroj: MT