Inhibice intracelulárních signálů – budoucnost léčby revmatoidní artritidy?
Druhý lednový týden, přesněji od 9. do 11. ledna, se do Třeboně sjeli revmatologové a další specialisté pečující o pacienty s revmatologickým onemocněním na tradiční odborné sympozium Třeboňské revmatologické dny. Během tří dnů mohli v Konferenčním centru Lázní Aurora vyslechnout zajímavý odborný program zaměřený na několik vybraných témat. Jednotlivé sekce byly věnovány obtížným případům dokumentovaným na kazuistikách, problematice Sjögrenova syndromu, lymeské borreliózy, intraartikulární léčbě a revmatochirurgii. Možnému terapeutickému ovlivnění přenosů intracelulárních signálů v patogenezi revmatoidní artritidy se v jedné z přednášek věnoval doc. MUD r. Ladislav Šenolt, Ph.D., z Revmatologického ústavu v Praze.
V úvodu stručně připomněl děje předcházející klinickým projevům revmatoidní artritidy (RA). V počáteční fázi onemocnění, kdy se v synoviální výstelce prakticky nic neodehrává, dochází v lymfatických uzlinách k aktivaci imunitního systému. Antigen prezentující buňka aktivuje T‑lymfocyty, které produkují cytokiny. Ty podporují aktivaci makrofágů, jež pomocí dalších cytokinů přispívají k vyzrávání plazmatických buněk, tvorbě autoprotilátek a následné imunitní odpovědi. Po určité době dochází k přesunu imunitních buněk do kloubní výstelky, která se stává hypercelularizovanou a hyperplastickou a odehrává se v ní mnoho pochodů. Aktivovány jsou rezidentní buňky kloubu, zejména synoviální fibroblasty a osteoklasty přispívající k destrukci kloubů. Té napomáhají i fibroblasty tvořící metaloproteinázy, opět se podílející na destruktivních změnách kloubní chrupavky.
Cílená léčba míří pod povrch buněk
Podmínkou vývoje nové účinné a cílené terapie RA je pochopení nejen extracelulárních patofyziologických procesů, ale také detailní mapování intracelulárních pochodů, protože se zdá, že inhibitory intracelulárních signálních drah by se mohly stát nadějí nejen pro pacienty s RA, ale i s dalšími autoimunitními a zánětlivými chorobami.
Modelově si lze ve stručnosti nitrobuněčný přenos zánětlivých onemocnění představit tak, že začíná působením cytokinu nebo chemokinu na buněčný membránový receptor. Po jeho aktivaci dojde k přenosu informace do nitra buňky, jsou aktivovány transkripční faktory, dochází ke genové expresi a tvorbě zánětlivých mediátorů nebo faktorů, které ovlivňují apoptózu (přirozený zánik) či proliferaci buněk atd. Existuje však několik druhů receptorů, a také více různých přenosových nitrobuněčných enzymů, jež se na tomto procesu podílejí. Mezi nejvýznamnější patří nitrobuněčné tyrosinkinázy, které zprostředkovávají přenos informací od receptorů buněčné membrány k jádru a ovlivňují expresi řady molekul podílejících se na zánětu a aktivaci imunitního systému.
Interakce buněčných receptorů s různými cytokiny a růstovými faktory může být dnes blokována pomocí terapeutických monoklonálních protilátek nebo solubilních receptorů. Při takovém zablokování receptoru je následně také tlumena i jeho nitrobuněčná signalizace navazující na aktivaci daného receptoru. „Čím hlouběji se pouštíme do odkrývání principů subcelulárních procesů, tím více si uvědomujeme, jak málo celému procesu rozumíme,“ konstatuje L. Šenolt. Následně se posluchačům pokusil přiblížit roli některých transkripčních faktorů a tyrosinkináz.
Důležitou roli v intracelulárních signálních drahách hrají mitogenem aktivované proteinové kinázy (p38, ERK, JNK) a tyrosinkinázy, jako jsou intracelulární slezinná tyrosinkináza a Janus kináza (JAK). Ty modulují aktivity transkripčních faktorů regulujících expresi cílových genů. Mezi významné transkripční faktory patří např. NFκB, který se podílí na aktivaci zánětu a ovlivnění řady patologických procesů, jež se v revmatickém kloubu odehrávají. Důležitým transkripčním faktorem, který je aktivován Janus kinázou, je molekula STAT.
Nadějná inhibice signálních drah
A proč je studium intracelulárních signálních drah tak důležité? Některé části těchto drah jsou totiž v současnosti testovány jako potenciální terapeutické cíle nových antirevmatických léků. Souhrnně lze říci, že existuje mnoho nitrobuněčných enzymů, které se podílejí na přenosu signálů a vedou k aktivaci imunitních buněk, ale i buněk rezidentních, jako jsou osteoklasty a fibroblasty. U revmatoidní artritidy bylo např. neúspěšně zkoušeno několik inhibitorů mitogenem aktivované proteinové kinázy p38. Výzkum nejdále pokročil a nejvíce znalostí máme u enzymů typu slezinné tyrosinkinázy a Janus kináz. Janus kináza (JAK) představuje soubor několika nitrobuněčných molekul zprostředkovávajících přenos signálu po cytokinové aktivaci imunitních buněk. Inhibice tohoto enzymu má tak výrazný imunosupresivní účinek.
„Před několika lety byla publikovaná práce, která popisuje expresi Janus kinázy 3 v synovii pacientů s RA a podobně tomu bylo i u pacientů se spondylartritidou. Další publikace od stejného autora dokládala úplné potlačení aktivity tohoto enzymu při úspěšné terapii syntetickými chorobu modifikujícími léky, které klinicky probíhalo jako remise onemocnění. Zdálo se, že Janus kináza je perspektivním cílem pro vývoj nových léků pro revmatická onemocnění,“ vzpomíná L. Šenolt a dodává: „Je známo, že inhibitor Janus kináz a JAK/STAT signální dráhy tlumí tvorbu několika chemokinů v synoviálních fibroblastech, které jsou aktivovány TNFα. Vysvětluje se to tím, že TNFα vede k produkci interferonu beta (INFβ), jež indukuje chemokiny. Pokud je tlumena aktivita lymfocytů, produkují méně INFβ a dochází ke snížené tvorbě chemokinů v synoviálních fibroblastech, a tím i k menší chemoatrakci prozánětlivých buněk do kloubů.“
Při tlumení Janus kináz docházelo v experimentech na zvířecím modelu ke snižování počtu monocytů, makrofágů a T‑lymfocytů v synoviální tkáni. Podle L. Šenolta se také ukázalo, že Janus kináza nikterak neovlivňuje osteoklastogenezi, resp. diferenciaci makrofágů na osteoklasty, ani neovlivňuje funkci osteoklastů, nicméně snižuje expresi molekuly RANKL, a tím se může podílet i na zabránění progrese kostních změn u RA. Tyto poznatky byly potvrzeny na zvířecím experimentálním modelu artritidy, kde se podařilo prokázat, že inhibice Janus kináz tlumí synoviální zánět a destrukci kloubů. Docházelo k poklesu prozánětlivých cytokinů, interleukinů IL‑6 a IL‑8, jak v synoviální tkáni, tak systémově v cirkulaci.
Nejdále jsou pokusy o ovlivnění Janus kinázy
Lze tedy shrnout, že enzymy typu Janus kináz jsou exprimovány v synoviální tkáni u nemocných s RA a inhibice JAK/STAT signální dráhy snižuje množství zánětlivých buněk v revmatické kloubní výstelce, potlačuje chemotaxi T‑lymfocytů do míst zánětu a tlumí expresi RANKL, čímž snižuje destruktivní poškození kloubů u pacientů s touto chorobou. Inhibice Janus kináz byla zkoumána jak in vitro a na zvířecích modelech, tak v mnoha klinických studiích fáze II i III. Klinický vývoj postupuje nejen na poli RA, ale také u pacientů s psoriázou či nespecifickými střevními záněty.
Prohlubující se znalosti patogeneze autoimunitních zánětlivých procesů vedou k výzkumu nových terapeutických cílů, jehož výsledkem by mohlo být rozšíření léčebných možností o další cílené přípravky. „V poslední době jsou nejvíce povzbudivé výsledky výzkumu inhibitorů intracelulárních signálních cest. V různých stadiích vývoje jsou vedle inhibitorů signální dráhy Janus kinázy inhibitory intracelulární slezinné tyrosinkinázy a další. Na základě současných poznatků můžeme inhibitory, které tlumí signalizaci těchto nitrobuněčných enzymů, považovat za novou generaci léčby RA a potenciálně i dalších autoimunitních či zánětlivých onemocnění,“ uzavírá L. Šenolt.
Zdroj: Medical Tribune