Immunoscore vypovídá o prognóze nemocného lépe než TNM klasifikace

Kdyby odborná medicínská komunita zacházela se svými celebritami, jako je tomu ve filmovém průmyslu, organizátoři Brněnských onkologických dnů by museli natahovat ke kongresovému centru červený koberec. Jako hosta se jim totiž podařilo získat osobnost, jejíž práce má potenciál vést k dramatické změně napříč onkologií, a to především v klasifikaci nádorů. Dosavadní přístup, založený na TNM systému, hodnotí závažnost nádorového onemocnění podle velikosti lézí a míry jejich rozsevu. Profesor Jérôme Galon přichází s návrhem tento způsob standardně doplnit několika přesně definovanými imunologickými parametry, popisujícími infiltraci jádra nádoru a z jeho okrajů cytotoxickými a paměťovými T‑lymfocyty. Výsledky tohoto testu mají podle něj pro prognózu nemocného větší význam než rozměry nádoru. Tento jeho návrh je přitom podpořen pozoruhodným množstvím tvrdých dat a má také zcela reálné rysy v podobě prognostického systému Immunoscore, na jehož validaci prof. Galon pracuje téměř desetiletí.

Mohl byste shrnout, co je takovým hlavním sdělením, které byste na Brněnských onkologických dnech předal?

Rád bych kolegy přesvědčil, jak mimořádně důležité je znát imunitní status pacienta. Veškerý náš přístup, jak v onkologii přemýšlíme, se týká nádoru, hostitelského organismu téměř vůbec. Snad jen posuzujeme, jestli pacient snese agresivní terapii. Až dosud imunitní systém a jeho odpověď na nádorový proces zůstávala při klinickém uvažování stranou. Přitom posouzení této reakce má větší výpovědní hodnotu než zavedená TNM klasifikace.

Praktickým vyústěním tohoto vašeho přesvědčení je systém Immunoscore, co je jeho principem?

Jde o kvantifikaci imunitních buněk, konkrétněji určitého typu cytotoxických a paměťových T‑lymfocytů v jádře nádoru a v jeho okrajích. Na základě výsledku z validačních studií jsou pak pacienti zařazeni do pěti skupin od nuly s nejslabší imunologickou odpovědí po čtyři, kde je odpověď nejsilnější.

Proč právě cytotoxické a paměťové T‑lymfocyty?

Protože tyto buňky jsou mimořádně významným faktorem brzdícím růst nádoru. Denzita jejich infiltrace v nádoru přímo koreluje s délkou přežití. Ostatně nejnovější imunoterapeutické postupy, o kterých se teď všude hovoří, jsou zacíleny právě na tyto buněčné populace. U některých pacientů tyto léky doslova zachraňují život. Nevěřil jsem, že během tak krátké doby uvidím tak nadějné výsledky u nemocných s mimořádně nepříznivými nádory.

Jaký dopad do praxe by rozšíření Immunoscore mohlo mít?

Pokud dokážeme takto pacienty odlišovat, budeme je i odlišně léčit, a to s větší šancí na dosažení léčebné odpovědi

Můžete dát příklad, co Immunoscore může znamenat pro konkrétní pacienty? Pokud máme dva nemocné ve stejném stadiu podle TNM a jeden má Immunoscore vysoké a druhý nízké, co to o nich říká?

To, že mají zásadně jinou prognózu. Víme, že u pacientů s kolorektálním karcinomem ve druhém stadiu s Immunoscore 4, tedy silnou odpovědí imunitního systému, je průměrné přežití více než patnáct let. Pokud je u té samé TNM skupiny Immunoscore 0, je to méně než dva roky. A my musíme pro ně něco udělat, minimálně se k nim chovat jako k vysoce rizikovým. Věřím, že způsoby, jak jim pomoci, budou přibývat, a to imunoterapeutickými postupy.

Zrovna u kolorektálního karcinomu ale imunoterapie není úplně žhavé téma…

To ano, ale možná zatím narážíme na to, že tyto léky jsou zatím podávány velmi pozdě v průběhu onemocnění, když už jsou dokumentovány metastázy, mnohdy po selhání více linií léčby. A my víme, že největší imunologická reakce v nádorové mase je naopak v časné fázi vývoje nádoru. Imunoterapie se nyní dostává pacientům, u nichž je relativně menší pravděpodobnost, že na léčbu odpovědí.

Většina dat, na kterých je systém Immunoscore validován, pochází právě od kolorektálního karcinomu. Je systém přenosný i k jiným nádorům?

Věřím, že ano, je ale třeba počítat s tím, že denzita infiltrace bude nižší. Z hlediska T‑lymfocytu je to jedno, zde jde o nádor střeva nebo jiného orgánu.

U kolorektálního karcinomu ale ověření systému proběhlo na základě dat od řádově desítek tisíc pacientů. To bude nutné zopakovat?

Sice na to budou zapotřebí také studie, ale už daleko menší. Toto hodnocení zahajujeme například u nádorů plic, močového měchýře nebo melanomu.

Váš odborný zájem se týká i karcinomu prsu. Dovedete si představit klinické využití právě zde?

Dovedu. Například u triple‑negativního karcinomu prsu‚ což je velmi agresivní nádor, vidíme, jak jasně je výrazná infiltrace T‑lymfocytů v tumoru spojená s mnohem lepší prognózou. I proto u těchto pacientek uvažujeme o studii, která by hodnotila přínos Immunoscore pro rozlišení nemocných, u kterých je nutná adjuvantní, respektive metronomická chemoterapie po chirurgickém zákroku, a těch, které tak zatěžovat nemusíme.

V rámci Immunoscore se lymfocytární infiltrace měří ve středu nádoru a pak v okrajích. Proč?

Udělali jsme řadu analýz a opakovaně jsme pozorovali, že v těchto dvou lokalitách dochází k rozdílným typům imunitní reakce. Okraje v tomto směru tvoří jakýsi prstenec s odlišnou populací imunitních buněk. Informace z těchto dvou regionů mají synergický přínos pro celkový závěr.

Na takový široce využívaný nástroj je kladena celá řada obecných nároků. Musí být rychlý, výsledky musejí být reproduktibilní, nesmí to být příliš drahé a komplikované… Splňuje Immunoscore tyto podmínky?

Podle mého názoru splňuje. Od samého začátku bylo naším cílem vytvořit jednoduchý a v praxi snadno upotřebitelný test, který by šel integrovat do rutinní práce patologických laboratoří. Ani zvláštní zpracování tkáně není nutní, využívají se k tomu běžné bločky fixované tkáně.

Otázkou reproduktibility jsme se také intenzivně zabývali a i tento požadavek Immunoscore naplňuje.

A pokud jde o čas a cenu vyšetření?

Nyní potřebujeme několik málo hodin. O ceně je ještě předčasné hovořit, vychází z nákladů na dvě imunohistochemická vyšetření a navíc jsou náklady na analýzu získaného obrazu buněčné populace, protože kvantifikace počtu jednotlivých typů buněk probíhá automaticky prostřednictvím speciálního softwaru. Je to nová technologie, kterou mají patologové k dispozici. Cena této nové technologické nadstavby by pravděpodobně při masivním využití šla dolů.

Do jaké míry se vám při rozvoji tohoto konceptu daří překračovat hranice?

Dnes již zdaleka nejde o národní projekt nebo o projekt jednoho pracoviště. Podílí se na něm 23 center v 17 zemích, je mezi nimi i Česká republika. Konkrétně spolupracujeme s doktorkou Evou Závadovou z pražské všeobecné nemocnice.

A kde je větší nadšení pro tento koncept, v Evropě, nebo v USA?

To je těžké říci, v každém případě ale nyní dostáváme velkou podporu včetně finanční od americké společnosti pro imunoterapii v onkologii.

Zdroj: Medical Tribune