ICHS není onemocnění jedné tepny, ale celého myokardu
Součástí programu výročního kongresu Evropské kardiologické společnosti v Římě bylo i edukační sympozium zaměřené především na léčbu stabilní anginy pectoris. Toto setkání podpořila grantem společnost Servier. Jedním z hlavních motivů zde byl pohled na ischemickou chorobu srdeční jako na metabolické onemocnění, dané nerovnováhou mezi nabídkou a poptávkou energie potřebné pro práci myokardu.
Sympoziu předsedali minulý prezident Evropské kardiologické společnosti prof. Roberto Ferrari a prof. MUDr. Petr Widimský, DrSc., z Kardiocentra FN Královské Vinohrady v Praze. Ten v úvodu upozornil na to, že navzdory optimální farmakologické léčbě a perkutánní koronární intervenci (PCI) u mnoha pacientů se stabilní anginou pectoris přetrvávají anginózní potíže, případně dochází k jejich opětovnému výskytu. Prof. Widimský to demonstroval na datech ze studie COURAGE. Zde počáteční benefit PCI relativně rychle mizel a po třech letech sledování nebyl z hlediska kvality života rozdíl mezi oběma skupinami. Během extenze sledování, které trvalo až patnáct let, nebyl dokumentován ani rozdíl v celkovém přežití.
Kolik toho nevíme…
Na toto zahájení navázal prof. Filippo Crea z Katolické univerzity del Scaro Cuore v Římě. Zmínil některé otevřené otázky, které však mnozí kardiologové jako nezodpovězené nevnímají. Krátce se zabýval tím, co ke vzniku ICHS přispívá. „Obvykle zmiňované rizikové faktory jako hypertenze, kouření, dyslipidémie, abdominální obezita nebo nověji psychosociální aspekty se na vzniku ischemického syndromu podílejí asi z devadesáti procent. Ale co těch zbývajících deset procent? Předstíráme také, že víme, co vede ke vzniku koronárních trombů, ale ve skutečnosti i zde přetrvává mnoho nejasností. Vše, co děláme, se soustředí na trombus, ale proč tam je?“
Možná ještě méně se podle prof. Crea ví o protektivních faktorech. „Jsou jedinci, kteří by podle všeho ischemickou chorobu mít měli, a nemají ji. Nejznámějším takovým případem je Winston Churchill, ale s takovými pacienty se setkáváme všichni.“
Prof. Crea rovněž uvedl, že se stále podceňuje význam mikrovaskulární stenózy, která není tak benigní, jak se soudilo. „Mikrovaskulární obstrukce není přitom důsledkem ischémie, ale spíše její příčinou. Věřím, že nová doporučení ESC pro STEMI jí budou věnovat větší pozornost.“
Dalším mluvčím sympozia byl Mario Marzilli z univerzity v italské Pise. Ten zdůraznil nutnost oprostit se od příliš zjednodušeného pohledu na ischemickou chorobu srdeční jako na problém „ucpaných trubek“, které je nutné mechanicky pročistit. „Tento klasický pohled říká, že ischémie myokardu je způsobena aterosklerotickou obstrukcí v tepnách. Na alternativní příčiny ischémie se myslí pouze tehdy, je‑li ateroskleróza vyloučena. Toto paradigma už ale neplatí. Většina pacientů s ischemickou chorobou srdeční nemá signifikantní aterosklerotickou obstrukci a naopak, většina nemocných s koronární stenózou nemá ischemickou chorobu srdeční. Klinický management je přitom stále orientován na identifikaci a odstranění stenózy. Svůj přístup tedy musíme změnit.“
Obstrukce koronárních tepen a ischemická choroba srdeční podle prof. Marzilliho nejsou synonyma, ale dvě rozdílné choroby. ICHS je komplexní syndrom s celou řadou příčin, mezi nimiž se kromě aterosklerózy prolínají dysfunkce endotelu, zánět, mikrovaskulární dysfunkce, koronární vazospasmy, neoangiogeneze či narušená koagulace. „Diagnóza a léčba ICHS se musejí soustředit na mechanismy jejího vzniku, odstranění stenózy u nemocných se stabilní ICHS toho mnoho neřeší.“
Prof. Marzilli uvedl, že ischémie myokardu je důsledkem nerovnováhy mezi nabídkou a potřebou energie. „Srdce každý den bije stotisíckrát a přečerpá deset tun krve. To je obrovský objem práce. Srdeční sval konvertuje chemickou energii z mastných kyselin a glukózy do mechanické energie. Denní obrat ATP je přitom šest až třicet kilogramů. Substrátu může být dostatek, a přesto produkce ATP nemusí stačit – to pak vede k ischémii a mechanickému selhání srdce,“ popsal prof. Marzilli. Cílem léčby ischémie je tedy zvýšit dostupnost energie pro buňky myokardu. „Ischémie je metabolický problém a jako taková má být léčena metabolickými prostředky.“
Lékem, jehož mechanismus účinku vychází z těchto předpokladů, je trimetazidin – první klinicky používaný představitel tzv. metabolických modulátorů. Ten zasahuje do energetického metabolismu buňky na úrovni mitochondrií, kde částečně inhibuje klíčový enzym pro β‑oxidaci mastných kyselin 3‑ketoacyl CoA thiolázu (3‑CAT), a tím přesunuje metabolismus zpět ke glykolýze. Optimalizace metabolismu myokardu je tedy dána změnou preferencí energetických substrátů z mastných kyselin na glukózu. „Tato molekula zlepšuje symptomy anginy pectoris, zvyšuje toleranci k ischémii a zlepšuje efektivitu srdečního svalu – umožnuje mu vykonat více práce s daným množstvím energie,“ uvedl prof. Marzilli.
Ovlivnění metabolismu myokardu v praxi
Sympozium doplnilo několik kasuistik, které dokumentovaly tento přístup v klinické praxi.
S první vystoupila Yundai Chenová z vojenské všeobecné nemocnice PLA v Pekingu. V tomto případě šlo o 72letého polymorbidního pacienta, který již podstoupil PCI s implantací tří stentů a před čtyřmi měsíci u něj byla diagnostikována kardiomyopatie. Symptomy anginy pectoris trpí už desítky let, v posledních dvou týdnech se ale významně zhoršily, to jej také přivedlo do nemocnice. Podle CT angiografie byly stenty průchodné, ale objevuje se další stenóza v proximální LAD. Došlo tedy k další PCI a implantaci stentu i na této arterii. Z nemocnice nemocný odešel bez stenokardií, jeho medikace zahrnovala bisoprolol, diltiazem a duální antiagregaci klopidogrelem a aspirinem.
Za další čtyři týdny ovšem přišel do nemocnice znovu s tím, že se opět objevily symptomy anginy pectoris a netoleruje zátěž. Byl tedy přidán trimetazidin v dávce 20 mg třikrát denně. „Na této léčbě nemocný setrvává i po půl roce, při kontrole neudává stenokardie ani synkopy a žije velmi spokojený život,“ zakončila Yundai Chenová.
Léčba trimetazidinem v souladu s aktuálními guidelines pro srdeční selhání
O nemocném s koexistencí anginy pectoris a srdečního selhání hovořil Jurij M. Lopatin z univerzitního kardiocentra ve Volgogradu. Toto sdělení se týkalo šedesátiletého pacienta s četnými komorbiditami včetně hypertenze a dyslipidémie. Před třemi lety prodělal STEMI, ošetřen byl primární PCI se zavedením tří stentů. Je léčen aspirinem, bisoprololem, perindoprilem, atorvastatinem a dvěma nitráty – nitroglycerinem a izosorbit dinitrátem. Nyní si stěžuje na stenokardie, únavu a dušnost. Ejekční frakce levé komory při příjmu je 38 procent. Závěrem diagnostického procesu je tedy stabilní angina pectoris a srdeční selhání třídy NYHA II. Při koronární angiografii je prokázána průchodnost všech tří stentů. „Podle aktuálních doporučení má být tento pacient léčen beta‑blokátory, což je splněno. V případě vyšší srdeční frekvence by byl u něj indikován i ivabradin, náš nemocný má ale 68 tepů za minutu. Rozhodli jsme se pro navýšení dávky beta‑blokátoru a nahrazení nitrátů trimetazidinem.“ Tato léčba vedla k očekávanému efektu. „Po šesti měsících pacient neudává dušnost, únavu ani stenokardie během běžné fyzické aktivity, nebyla nutná rehospitalizace.“
J. Lopatin zdůraznil, že tento postup má oporu ve zcela aktuálních guidelines z roku 2016. „Je to poprvé, co se trimetazidin objevil v doporučených postupech léčby srdečního selhání. Máme data pro to, že zlepšuje symptomy, kvalitu života i funkci levé komory. Několik studií i metaanalýzy prokázaly pozitivní vliv této látky na prognózu nemocných a redukci rehospitalizací. Pozice trimetazidinu je přitom lepší než u jiných antianginózních léků. Pro dlouhodobé užívání nitrátů existuje řada limitů, pro prospěch z podávání ranolazinu a nicorandilu u srdečního selhání nejsou důkazy. Krok číslo jedna jsou však stále beta‑blokátory, u pacientů s vyšší srdeční frekvencí můžeme přidat zmíněný ivabradin.“
Srdeční selhání podle J. Lopatina představuje určitou energetickou krizi, srdce neprodukuje dost energie pro svou potřebu. „Je proto důležité metabolický přístup implementovat i do péče o tyto nemocné,“ shrnul J. Lopatin.
Poslední kasuistiku připravil Luís W. H. Gowdak z kardiocentra InCor v brazilském Sao Paulo. Mluvil o průběhu onemocnění u 71leté diabetičky 2. typu s hypertenzí. Ta si poprvé na anginózní potíže stěžovala při námaze před sedmi lety a od té doby symptomy pomalu progredují. Nemocná prodělala dvě PCI, ale pokaždé se stenokardie vrátily.
Kromě perorálních antidiabetik užívala indapamid, perindopril, aspirin, atorvastatin a atenolol. Tato medikace však ke kontrole onemocnění zjevně nestačila, symptomy anginy pectoris značně limitovaly běžné aktivity pacientky. Poslední angiografie ukázala na difuzní postižení především pravé koronární arterie. Podle rozhodnutí heart týmu žena pokračuje v konzervativní terapii. Byl přidán trimetazidin v dávce 35 mg dvakrát denně. „Během měsíce anginózní bolest ustoupila a pacientka je schopná rychlé chůze v parku bez obtíží. Zátěžový test byl negativní z hlediska ischémie,“ uvedl L. Gowdak.
V této souvislosti připomněl studii, ve které bylo pět set starších pacientů s diabetem a stabilní anginou pectoris po PCI léčeno buď standardní farmakoterapií, nebo jim byl k této medikaci přidán trimetazidin. „Po dvou letech sledování byl ve větvi s trimetazidinem menší podíl pacientů s rekurencí anginy pectoris, a pokud k rekurenci u nich došlo, byly symptomy mírnější. Podávání trimetazidinu je v tomto ohledu silný prediktor lepšího klinického průběhu, silnější než například přítomnost hypertenze nebo kuřáctví.“
Sympozium zakončila panelová diskuse za účasti všech předsedajících i přednášejících. V ní došlo i na bezpečnost léčby trimetazidinem. „Je to široce předepisovaný lék, se kterým lékaři mají rozsáhlou zkušenost. Víme, že jde o dobře tolerovaný lék, nejlépe ze všech antianginózních přípravků,“ řekl prof. Marzilli. A dodal: „Trimetazidin je také jediný lék, který mohu s klidným svědomím předepsat bez ohledu na mechanismus vzniku anginy pectoris. Někdy se ptám, proč předepisovat beta‑blokátory všem nemocným s anginou pectoris, když vím, že u někoho jde o koronární vazospasmus a beta‑blokátory mohou tuto situaci ještě zhoršit. Proč mám beta‑blokátor předepisovat nemocným s mikrovaskulární dysfunkcí, když nejsou důkazy pro to, že by jim to pomohlo?“
Prof. Widimský v závěru sympozia zdůraznil, že je nutné vidět koronární arterii jako celek a nerozlišovat mezi proximální stenózou a mikrovaskulaturou. „Častou chybou je, že tepna je při koronární angiografii popsána jako normální jen proto, že nebyla detekována signifikantní stenóza. To nemusí být pravda.“
Zdroj: MT