I chirurgie střeva je kulturně podmíněná

Na výroční kongres ESCP přijelo tisíc účastníků. Je to málo, nebo hodně?

Kongres v Praze počtem účastníků i kvalitou překonal předcházející kongresy ESCP na Maltě, v Lisabonu a Nantes. Tisíc účastníků je hodně, jde o největší účast v historii setkání této organizace, neboť chirurgické společnosti nemívají tak velké kongresy. Velkou výhodou bylo, že hlavní program letošního zasedání byl soustředěn do hlavního sálu a spíše výjimečné paralelní sekce byly jeho doplňkem. Bylo tak v silách jednotlivce postihnout většinu podstatného.

Pro hostitelskou zemi znamená taková akce určitě prestiž, ale i zodpovědnost. Jak byste teď, s odstupem času, hodnotil organizaci kongresu?

Sama skutečnost, že ESCP vybrala ke konání Českou republiku a Prahu, znamená ocenění. Prezidentem kongresu byl docent Tomáš Skřička, zároveň prezident ESCP pro rok 2009. Všechno proběhlo až překvapivě hladce - co má při kongresu fungovat, dokonale fungovalo. Kongresový palác byl příkladně připraven pro odborná jednání i expozice firem. Mimořádně úspěšné byly také doprovodné společenské akce včetně slavnostního večera v Anežském klášteře. Od kolegů ze zahraničí jsme slyšeli jen samé pozitivní ohlasy.

"ESCP může být hrdá na setkání, které právě proběhlo v Praze. Nejlepší vědečtí pracovníci zde představili své aktuální výzkumné aktivity od molekulárního základu kolorektálního karcinomu a idiopatických střevních zánětů po management análních píštělí. Společnost svedla dohromady chirurgy z různých prostředí, aby se zaměřili na tuto oblast medicíny, a zahájila proces vytváření skutečné chirurgické specializace kolorektální chirurgie," napsal o kongresu prof. J. Fleshmann z Washingtonské univerzity, předseda American Society of Colon and rectal Surgeons.

Především kvalita vědeckého programu dala znát, že se sem sjela celá špička našeho oboru nejen z Evropy, ale z celého světa. Jednotlivé sekce a prezentace pokryly koloproktologii v celé šíři od diagnostiky přes terapii až k dlouhodobému sledování, klasifikacím a prognózo vání a vícekrát přesáhly do jiných odborností, např. genetiky.

Kdybyste se tedy měl vrátit k jednotlivým částem programu, co nového se objevilo v souvislosti s diagnostikou?

Například pozornost věnovaná zobrazovacím metodám. Především pro zobrazení aborálního úseku střeva, tedy rekta, má stále větší význam trojdimenzionální ultrazvuk. Toto vyšetření může do jisté míry konkurovat MR pánevního dna, je však nesrovnatelně méně nákladné. Zkušený sonografista je může využít nejen pro upřesnění diagnózy maligních onemocnění, ale také funkčních poruch, jako je zácpa a inkontinence. Právě na tuto metodu byl zaměřen předkongresový kurs, který proběhl za obdivuhodného zájmu účastníků.

Jedna ze sekcí se týkala hodnocení studií, což u chirurgických kongresů nemusí být úplně obvyklé...

Předložení projektu k veřejné rozpravě na širokém fóru skutečně není - možná zatím - obvyklé. V této sekci se prezentace a rozprava týkala jednak končících projektů, jednak těch, jež právě začínají, např. srovnávání úspěšnosti ošetřování difuzní peritonitidy divertikulárního původu konvenčním a miniinvazivním přístupem. Velmi podrobně se diskutovalo o designu a přínosu projektů, o způsobech randomizace a provedení studie, způsobech sledování a jeho délce, parametrech hodnocení a metodách statistického zpracování, o velikostech souborů sledovaných pacientů a dalších detailech v rozsahu, na jaký nejsme zvyklí.

Velká pozornost byla věnována poučení pacientů a informovaným souhlasům. Splnění všech takových podrobností je předpokladem k dosažení co nejvyšší důkazní hodnoty a hodnocení projektu podle podmínek EBM. Zkušenost, kterou si účastníci odnesli, byla jednoznačná: retrospektivní studie má jen omezenou hodnotu podobně jako názor odborníka - "expert opinion".

Co kongres přinesl, pokud jde o prevenci?

Primární prevence nádorů tlustého střeva, rekta a anu není dosud v širším měřítku možná. Celý jeden blok jednání byl věnován hereditárnímu kolorektálnímu karcinomu. V České republice se přes vysokou incidenci kolorektálního karcinomu takové postižení týká jen několika procent nemocných, z nichž většinu se daří vyšetřit a dispenzarizovat. Přesto stále narážíme na neochotu nechat se vyšetřit a sledovat. Býváme svědky až fatalistického přístupu s názorem, že pokud se něco najde, stejně se nedá nic dělat, což naštěstí už není pravda.

Hovořilo se v této souvislosti také o screeningu kolorektálního karcinomu?

Jen částečně, i když se našeho oboru samozřejmě dotýká. Screening založený na vyšetření okultního krvácení ve stolici je v České republice široce dostupný mnoho let. Podobně jako v zahraničí k významnému vzestupu počtu operovaných nedošlo, ani se zatím nesnížilo zastoupení operovaných s pokročilými nádory. Dosud se nepodařilo dosáhnout, aby operovaní přicházeli v časnějším stadiu onemocnění. Stoupá podíl osob, které podstoupí kolonoskopii a polypektomii, můžeme tedy očekávat, že se sníží počet operací v pozdních stadiích.

Podíl vyšetřených by se mohl zvýšit, kdybychom dokázali i zcela asymptomatickou populaci přesvědčit, aby podstupovala primární screeningovou kolonoskopii, v ČR hrazenou z pojištění.

Je vůbec ve vašem zájmu, aby bylo více takových nemocných diagnostikováno?

Je v našem společném zájmu, aby co nejvíce nemocných bylo co nejčasněji diagnostikováno. Je to i v zájmu nemocných, protože tím významně stoupá jejich naděje na kurativní operaci a úplné vyléčení. Ekonomické důsledky jsou rovněž dobře známy. Chirurgická léčba kolorektálního karcinomu je zásadní, nenahraditelnou a nezastupitelnou léčebnou modalitou, je to operační onkologická léčba. Prostředky na ni poskytované jsou však pouhé zlomky ve srovnání s onkologickou farmakoterapií nebo biologickou léčbou.

Farmakoterapie a radioterapie jsou dalšími modalitami, nemohou však chirurgickou léčbu nahradit neb o překonat nedostatky, jež vyplynou z nedostatečně radikální operace. Nemocní, kteří podstoupí léčbu v časném stadiu onemocnění, nepotřebují adjuvantní onkologickou léčbu, nezvyšují ekonomické nároky léčby.

Na většině podobných akcí se hovoří o přínosech, případně i nevýhodách miniinvazivních metod. bylo tomu tak i zde?

Racionální využívání miniinvazivních metod bylo jedním ze stěžejních témat. Velmi hezkou a přitom velmi kritickou přednášku měl profesor Bergamaschi, skutečně čelný představitel laparoskopické chirurgie. Nazval ji "Is laparoscopy delivering?". Laparoskopicky lze v kolorektální chirurgii provést prakticky všechno, otázkou je, podle jakých parametrů se hodnotí výsledek. Chceme-li dosáhnout, aby pacient mohl opustit JIP ne za čtyři, ale za tři, nebo dokonce za dva dny, pak z takového srovnání vychází laparoskopie vítězně. Stejně tak vyhrává, pokud se hodnotí například délka jizvy, což ale při operaci karcinomu asi není rozhodující kritérium.

Spíše je třeba se ptát, jestli je výkon dostatečně radikální, jaké je celkové přežití a jaký je výskyt recidiv. V těchto ukazatelích jsou otevřené i laparoskopické výkony srovnatelné a záleží především na práci a zkušenosti operatéra. Využití laparoskopie se odvíjí od ekonomických možností každé společnosti. Naše omezení vyplývají z toho, že cena i vysoce kvalifikované práce je stále nízká, podobně jako hospitalizační náklady ve srovnání s náklady materiálovými.

Kde tedy lze v koloproktologii využít laparoskopii s výhodou?

Na pražském kongresu byla prezentována například určitá změna koncepce při řešení divertikulární choroby tračníku. To je onemocnění, které velmi zatěžuje populaci ve všech vyspělých zemích; v šedesáti letech věku se dá najít divertikulární postižení u šedesáti procent populace. Závažnou komplikací je divertikulitida se všemi důsledky, jimiž mohou být i zánět pobřišnice a perforace střeva.

Dokončení na str. B2

Z přednesených studií vyplynulo, že laparoskopické ošetření peritonitidy divertikulárního původu intraabdominální laváží a drenáží bez intervence na střevě může být úspěšné, a že dokonce vede ve srovnání s konvenčním postupem k lepším výsledkům z hlediska třicetidenní morbidity a mortality. Zásadní řešení nálezu na střevě je možné odsunout na pozdější období a z akutní operace tak udělat výkon elektivní, což přináší značné výhody. Na takovou změnu koncepce ošetření nejsme ještě plně připraveni, ale je třeba vědět o podobných možnostech řešení.

O funkčních poruchách střeva a pánevního dna se u nás příliš nehovoří, předpokládám, že v rámci ESCP je tomu jinak.

To skutečně ano, jsme svědky značných pokroků. Funkční poruchy se dají detekovat a celá řada z nich se dá operovat, byť s různou mírou úspěšnosti. Zajímavé bylo vystoupení profesora Pfeifera, který o této problematice přednáší více než deset let. Připustil, že se sice zásadně rozšířily moderní diagnostické možnosti, ale základním prvkem stále zůstává erudice a zkušenost vyšetřujícího lékaře. Má-li správný odhad, zobrazovací metody jej v případě poruch pánevního dna utvrdí, že jeho předpoklad byl správný, klinickou zkušenost zatím žádná technologie nenahradí.

Pokud jde o terapii, velký zájem byl o stimulaci sakrálního nervu. Tuto neuromodulační metodu již nabízí většina center, která se ve vyspělých zemích soustřeďují na koloproktologii. Mechanismus, jak tato stimulace působí, není zcela přesně znám, přináší však velmi dobré výsledky, a to u obstipace i u inkontinence. Neuromodulací se dají velmi dobře kompenzovat i potíže vyplývající z organických poruch pánevního dna. Také my jsme připraveni na tento vývoj reagovat, terapie je však velmi nákladná a zatím není hrazena pojišťovnou.

Byl jste členem tzv. Consultant's corner. Co to pro vás znamenalo?

Především velkou čest, tato část byla kořením kongresu. Moderátoři panelu poskytli panelistům postupně údaje o pacientech s hraničními nálezy a na členech panelu bylo, aby se před velkým auditoriem vyjádřili, jak by pacienta léčili. Bylo skutečně zajímavé, jak moc se jednotlivé názory lišily. Ačkoli čteme stejné odborné časopisy, vídáme se a diskutujeme na kongresech, naše rozhodování výrazně modifikují odlišné technologické, ekonomické i kulturní podmínky.

Podobnou zkušenost přinesla i návštěva tří kolegů, kteří využili nabídky ESCP na krátkodobou předkongresovou stáž na některém pracovišti v ČR. Na naši kliniku přijeli lékaři ze zcela odlišného prostředí, jeden z Londýna, druhý z Tel Avivu a třetí z Moskvy. Ač mladí, už to nebyli žádní absolventi, každý z nich měl v chirurgii a v koloproktologii značnou zkušenost. Prožili s námi dva dny intenzivní práce. Shodou okolností s námi na sále absolvovali výkon, který měl být ukázkovou elegantní operací, změnil se však v těžký souboj na hranici proveditelnosti. Z rozvahy, jak by postupovali oni a jak my a jak bychom využili odlišných technických možností, získali všichni přítomní.

Co jste si z tohoto setkání odnesl vy?

Donutilo mě znovu velmi intenzivně se zamyslet nad tím, jak co děláme a proč a nakolik jsme schopni něco dělat jinak. Diskuse s těmito lékaři byla skutečně podnětná a věcná, úplně jiná, než kdybychom diskutovali v předsálí kongresu. Přemýšleli jsme například nad devadesátiletým pacientem, jak bychom ho operovali, a zda vůbec. Každý by dělal něco jiného a každý měl pro své rozhodnutí velmi dobré odůvodnění. Rozdílnost názorů nevycházela jen z rozdílů v operačně-technických možnostech, ale z odlišného přístupu k hospitalizaci, nákladům a také k jiným přáním a požadavkům pacientů.

Zdroj: Medical Tribune