Hradec Králové přilákal rekordní počet revmatologů

Výroční sjezd českých a slovenských revmatologů letos hostilo kongresové centrum ALDIS v Hradci Králové. O kongres, který proběhl od 17. do 20. září, byl mimořádný zájem, čehož dokladem je i více než 550 registrovaných účastníků. „To je zatím nejvyšší počet, který jsme kdy na výročních sjezdech zaznamenali,“ říká prof. MUDr. Karel Pavelka, DrSc., vědecký sekretář ČRS a současně vědecký sekretář letošního sjezdu, který pro Medical Tribune komentuje některé zajímavosti z odborného programu kongresu.

Můžete v úvodu říci, čím si vysvětlujete tak vysoký zájem o letošní ročník výročního setkání českých a slovenských revmatologů?

Přispěl k tomu jistě výběr vhodného města pro konání kongresu. Hradec Králové má velmi dobré zázemí univerzitního města s fakultní nemocnicí a dalšími akademickými zařízeními.

Volba Hradce Králové však nebyla náhodná. Jedním z cílů bylo získat zdejší akademickou obec pro náš obor. Nezapomeňme, že zde působí tři „zdravotnické“ fakulty – Fakulta vojenského zdravotnictví Univerzity obrany a lékařská i farmaceutická fakulta Univerzity Karlovy. Volba východočeské metropole byla i výrazem úcty k prof. Hrnčířovi, jenž 40 let působil na interní klinice zdejší fakultní nemocnice a během té doby kolem sebe soustředil skupinu zkušených klinicky orientovaných revmatologů, kteří jsou aktivní i v oblasti výzkumu. Jsem také velmi rád, že se nám podařilo navázat spolupráci s místní akademickou obcí a renomovaní odborníci působící v Hradci Králové obohatili svými přednáškami odborný program kongresu.

Můžete některé z nich zmínit jmenovitě?

Hned na úvod kongresu vystoupil s čestnou přednáškou prof. Roman Prymula, ředitel Fakultní nemocnice v Hradci Králové a uznávaný vakcinolog, který se zaměřil na téma očkování dospělých imunosuprimovaných pacientů, což je v případě našeho oboru velmi aktuální téma. Řada zahraničních odborných společností dokonce doporučuje u revmatologických pacientů rutinně provádět očkování proti vybraným onemocněním, například proti chřipce, pneumokokovým infekcím či nově v rámci prevence proti herpes zoster. V podmínkách České republiky je zatím na rozdíl od některých vyspělých zemí proočkovanost proti těmto onemocněním velmi malá. Proto tuto problematiku považujeme za velmi aktuální a jsme velmi rádi, že v případě imunokompromitovaných pacientů lze u vybraných očkování počítat s jejich plnou úhradou ze zdravotního pojištění.

Jistě ne náhodou byl jeden z hlavních bloků věnován gastrointestinální problematice u revmatologických pacientů…

Jednalo se o zajímavý interdisciplinární blok s velkým zapojením místních odborníků. Hovořilo se například o vlivu nesteroidních antirevmatik na trávicí trakt. Pro volbu tohoto tématu byly hned dva důvody. K této problematice mají blízko jak kolegové z farmaceutické fakulty, tak odborníci z II. interní gastroenterologické kliniky FN Hradec Králové. Přestože je uvedené téma diskutováno již delší dobu, ne všechny aspekty vzniku žaludečních a duodenálních vředů jsou známé. Zajímavé byly poznatky farmaceutů, kteří se na zdejší farmaceutické fakultě věnují studiu patofyziologických příčin vzniku těchto nežádoucích účinků NSA na zvířecích modelech.

V tomto bloku se svými přednáškami vystoupili také prof. Marcela Kopáčová a prof. Jan Bureš, kteří působí na zdejší interní gastroenterologické klinice fakultní nemocnice, a proto k tématu polékového poškození horního trávicího traktu mohli připojit také klinický pohled. Zatímco diagnostika žaludečních lézí je poměrně snadná, objasnění vzniku enteropatií v tenkém střevě je metodologicky obtížnější. Jednou z možností jejich detekce je i použití kapslové enteroskopie.

V rámci tohoto bloku se dále hovořilo také o gastrointestinálních komplikacích vrozených chorob pojiva, dále u Behcetova syndromu či Whippleovy choroby, a obecně o gastrointestinálních onemocněních, která mají také muskuloskeletální manifestaci.

Do programu kongresu byly letos zařazeny i dvě slavnostní přednášky věnované dvěma významným českým revmatologům. O které osobnosti šlo?

První přednášku na téma Klinická úskalí v diagnostice vaskulitid v revmatologii měl prof. Zdeněk Hrnčíř, druhou slavnostní přednášku pronesl prof. Jozef Rovenský a věnoval se alkaptonurii a ochronóze, což je závažné metabolické geneticky podmíněné onemocnění a Slovensko bohužel patří mezi země s nejvyšším výskytem této vzácné choroby na světě. Prof. Rovenský je dlouhodobě aktivní v jejím výzkumu a koordinuje v této oblasti i mezinárodní výzkumné aktivity.

Program kongresu byl velmi bohatý. Můžete zmínit, které další přednášky oslovily vás osobně?

Zajímavé přednášky byly věnovány např. otázce spondylartritid, zvláště problematice tzv. non‑radiografických forem. V této souvislosti se diskutovalo o některých metodologických a diagnostických problémech. Věnovali jsme se také zobrazovacím technikám a především hodnocení nálezů při vyšetření sakroiliakálních kloubů pomocí magnetické rezonance. Zvláštní pozornost byla věnována také tzv. reaktivním artritidám, což je jedna z forem spondylartritid vznikajících následkem infekce. V diferenciální diagnostice těchto pacientů mohou často nastat problémy při stanovování vyvolávajícího mikrobiálního agens, které se podaří identifikovat pouze v 50 % případů. Obtížný je například průkaz chlamydiové infekce, která by předcházela manifestaci kloubních potíží, protože vysoké procento populace má pozitivní protilátky proti chlamydiím, takže odlišení akutní infekce od proběhlé v minulosti není jednoduché.

Diskutuje se také o volbě vhodného terapeutického postupu u pacientů s reaktivními artritidami. Nejasná je otázka správné volby antibiotik, zda je vůbec podávat a v jaké fázi onemocnění. V případě, že pacient už má pouze příznaky artritidy bez známek chlamydiové uretritidy, není jasné, nakolik podání antibiotik ovlivní zánětlivý proces v kloubech. Podle některých autorů by dlouhodobá kombinovaná antibiotická terapie měla být prospěšná, nedávno publikovaná metaanalýza dosud provedených studií však tento pozitivní vliv antibiotik neprokázala.

A je blíže známa frekvence výskytu těchto reaktivních artritid v populaci?

Vzhledem k tomu, že jejich diagnostika není jednoduchá, nemáme ani k dispozici jednoznačná epidemiologická data. V průběhu doby se měnila také definice reaktivních artritid, dříve se pro toto onemocnění často používaly termíny postinfekční či parainfekční artritida. Podle dnešní definice by reaktivní artritida měla splňovat klinické rysy spondylartritidy s tím, že pacient by měl v období do měsíce před výskytem kloubních příznaků prodělat infekční onemocnění. Připouští se ovšem, že tato infekce nemusí být vždy 100% průkazná.

Jaký je následný klinický vývoj nemocných s reaktivní artritidou?

Ještě před několika lety převládala představa, že se jedná o epizodickou událost, která odezní bez následků. Dnes se ovšem ukazuje, že tento průběh je pouze asi v polovině případů. Část zbylých pacientů má opakující se recidivy, u zbytku nemocných akutní stav přejde do chronicity a u pacientů se vyvine Bechtěrevova choroba. Někteří odborníci dokonce zastávají názor, že se jedná o stále stejnou chorobu s různým fenotypickým vyjádřením.

V programu nechyběly ani přednášky věnované osteoporóze…

V této souvislosti bych chtěl připomenout dvě přednášky prof. Vladimíra Paličky, čestného předsedy České společnosti klinické biochemie ČLS JEP a uznávaného odborníka v problematice osteoporózy. Ten se ve svých sděleních pokusil shrnout současné možnosti léčby tohoto onemocnění a nastínil také terapeutické možnosti, které lze očekávat v budoucnu. Zajímavé byly i farmakoekonomické úvahy, např. otázka výběru vhodného pacienta k léčbě moderními přípravky či stanovení optimální doby podání těchto nákladných léků. Posluchači si mohli také vyslechnout informace týkající se dlouhodobé bezpečnosti prvního biologického přípravku v léčbě osteoporózy, denosumabu. Hovořilo se rovněž o glukokortikoidy indukované osteoporóze, u které platí, že bychom intervenci v rámci prevence vzniku fraktur měli zahájit co nejdříve.

Vstup biologických léků do revmatologie před časem znamenal výrazný posun v nabídce terapeutických možností, na druhou stranu představoval skokový nárůst nákladů pro jednotlivá centra biologické léčby. Z pochopitelných důvodů se proto očekával vstup biosimilars do klinické praxe. Mezi odborníky však zatím nepanovala shoda na tom, ve kterých situacích lze biosimilars použít. Je v této otázce něco nového?

V této oblasti není zatím mezi regulačními autoritami úplně jasno a např. EMA ponechala otázku zaměnitelnosti, tedy výměny originálního léku za biosimilars na úrovni ošetřujícího lékaře, i rozhodování o substituci, při níž dochází k záměně na úrovni lékárny bez konzultace s ošetřujícím lékařem, v kompetenci národních lékových autorit.

V naší praxi se zatím přikláníme k používání biosimilars u nově léčených pacientů, protože již existují data, která v případě biosimilárního a originálního infliximabu potvrzují identickou účinnost a bezpečnost při podání u pacientů s revmatoidní artritidou a ankylozující spondylitidou. Pro jednoznačné doporučení v otázce zaměnitelnosti originálního léku za biosimilars u již léčených nemocných panuje větší opatrnost s tím, že se čeká na jednoznačná dlouhodobější bezpečnostní data. K jejich sběru a hlášení se museli výrobci biosimilárních přípravků v rámci schvalovacího procesu zavázat.

V souvislosti s očekávaným početnějším zaváděním biosimilars do praxe se vypracovávají také nová doporučení pro vykazování biologických přípravků. Uvažuje se o tom, že do budoucna budou muset lékaři do chorobopisu pacientovi zaznamenat přesný název léku, nikoli jen účinnou látku, a také číslo výrobní šarže.

V rámci EU je možné pozorovat určitou politickou objednávku na rychlejší zavádění biosimilars, od kterých politici očekávají úspory lékových výdajů. Někteří odborníci však před tímto přístupem varují…

Podle mého názoru je přístup regulačních autorit v otázce schvalování nových biosimilárních přípravků velmi zodpovědný. Při posuzování je kladen velký důraz nejen na klinické srovnání s originálním biologickým lékem, ale také na preklinická data biosimilárních přípravků. Výrobci těchto přípravků musejí dokládat výsledky rozsáhlých testů, ověřujících složení léku i jeho působení in vitro a následně in vivo. Přístup regulátorů jde navíc v postupných krocích, při schvalování preklinických testů již rovnou kontrolují výrobní praxi a vlastní výrobní proces. Následně i ve schvalování klinického použití se uplatňuje „step by step“ přístup doplněný o rozsáhlý farmakovigilanční program. V našich podmínkách SÚKL přijímá rozhodnutí EMA vztahující se k biosimilars, nicméně nyní po vstupu prvních biosimilárních přípravků provádí revizi úhrad celé skupiny, takže s dalšími komentáři je nutné počkat až na její výsledek.

Na druhou stranu je potřeba říci, že v méně rozvinutých zemích jsou nabízena i biosimilars, která nemají schválení EMA ani FDA, protože neprošla jejich sofistikovaným schvalovacím procesem. U těchto přípravků nejsou známa jejich preklinická ani účinnostní a bezpečnostní data, a proto není možné tyto neschválené přípravky zaměňovat s těmi, které mají registraci EMA a FDA a nyní přicházejí na trh.

Na kongresu se také v souvislosti s léčbou biologickými přípravky u revmatoidní artritidy diskutovalo o možnosti podávat je v monoterapii. Existuje v tomto ohledu nějaké doporučení?

Ukazuje se, že většina biologických přípravků u pacientů s revmatoidní artritidou má vyšší účinnost v kombinaci s metotrexátem nebo jiným chorobu modifikujícím lékem. Pouze tocilizumab má data, že je v monoterapii účinnější než metotrexát. Na druhou stranu přes všechny deklarované výhody kombinované léčby z údajů v registrech vyplývá, že je stále téměř jedna třetina nemocných léčena biologiky v monoterapii. Většinou se jedná o vynucenou monoterapii, protože pacient žádné klasické konvenční nebo syntetické DMARD netoleruje. V tomto případě se zdá být výhodnější podávat v monoterapii tocilizumab než ostatní biologické přípravky. Je však třeba připomenout, že podle současných úhradových podmínek by měl pacient užívat biologický přípravek v rámci kombinační léčby. Pokud je v odůvodněných případech zvažována monoterapie biologickým přípravkem, měl by takovému postupu předcházet souhlas revizního lékaře.

Posuňme se k dalším tématům. Na kongresu byl poměrně veliký prostor věnován i problematice systémové sklerodermie. Jsou v této oblasti nějaké novinky?

K většímu důrazu na problematiku systémové sklerodermie nás vedla jednak skutečnost, že speciálním zaměřením kolegů z revmatologické skupiny na II. interní gastroenterologické klinice fakultní nemocnice v Hradci Králové je diagnostika a léčba systémových onemocnění pojiva a léčba systémové sklerodermie zde má velkou tradici. Druhým důvodem bylo vydání nových doporučených postupů České revmatologické společnosti pro diagnostiku a léčbu tohoto onemocnění. Zatím jsme nemocným s touto chorobou nedokázali nabídnout příliš účinnou terapii, nicméně i do této oblasti se postupně dostávají nové léky. Příkladem mohou být blokátory endotelinových receptorů podávané u plicní hypertenze, jež se může vyskytnout i jako závažná komplikace systémové sklerodermie. Zde došlo ke schválení nové indikace blokátorů endotelinových receptorů pro pacienty s digitálními ulceracemi, jež patří k závažným periferním cévním manifestacím systémové sklerodermie.

Účastníci kongresu mohli v odborném programu najít i další méně časté téma, kterým byly paraneoplastické syndromy. Jak toto téma souvisí s revmatologií?

Je známo, že u nemocných s nádorovými onemocněními se může často vyskytnout i revmatická symptomatologie, typicky např. vznik polymyozitidy. Proto se prof. Vencovský ve svém sdělení zamýšlel nad otázkou, zda bychom měli pacienty s revmatickými chorobami vyšetřovat také na přítomnost maligního onemocnění. Toto téma si nevybral náhodou, protože problematikou polymyozitid se zabývá dlouhodobě a má jeden z největších souborů pacientů s tímto onemocněním. V rámci výzkumu, jenž v této oblasti probíhá, se podařilo identifikovat některé autoprotilátky, které jsou velmi specifické pro výskyt polymyozitid u nádorových onemocnění. To může mít velmi praktické využití, protože podle přítomnosti těchto specifických protilátek by mohl revmatolog vyslovit podezření na nádorový proces, což může přispět k jeho časnější diagnostice v případech, kdy projevy polymyozitidy předcházejí výskytu dalších symptomů souvisejících s vlastní onkologickou diagnózou. Pro revmatology to znamená, že by možnost paraneoplastických syndromů u svých pacientů měli ve sporných případech také zvažovat. Kromě polymyozitid může být dalším projevem paraneoplastického syndromu také polyartritida, která připomíná revmatoidní artritidu, nebo sekundární dna.

Zdroj: Medical Tribune