Hodnocení tenkojehlové biopsie (a klasifikace nálezů) očima cytopatologa
Uzly štítné žlázy patří mezi velmi časté patologie a jejich prevalence stoupá s věkem, postihují více než polovinu žen nad padesát let věku. Inovovaný algoritmus jejich diagnostiky počítá s ultrasonografickým zhodnocením a následným provedením aspirační cytologie u rizikových lézí. Právě diagnostika uzlů štítnice patří mezi situace, kdy dochází k úzké spolupráci mezi klinickým endokrinologem a patologem. Hodnocení aspirační cytologie (FNAC) vyžaduje určitou zkušenost, pokud je ale prováděno dostatečně často, pak dosahuje podobné výpovědní hodnoty jako evaluace bioptického vzorku. Na letošním 5. cyklu jarních endokrinologických seminářů se hodnocením tenkojehlové aspirační cytologie a klasifikací nálezů zabýval prof. MUDr. Aleš Ryška, Ph.D., z Fingerlandova ústavu patologie LF UK a FN v Hradci Králové.
FNAC je pomocná metoda při rozhodování o managementu pacienta s uzly štítné žlázy. Měla by tak být korelována s dalšími klinickými a anamnestickými daty a výsledky zobrazovacích metod, především ultrazvuku. „Výsledek FNAC by měl pomoci odpovědět na základní otázku, zda indikovat u konkrétního nemocného operační zákrok. Ten bývá prováděn u nemocných s vysoce suspektními a vyloženě maligními lézemi, naopak u pacientů s uzly s nízkým maligním potenciálem lze s výhodou využít pouhé sledování bez operačního zákroku. Výhodou FNAC je jednoduchost, miniinvazivita jejího provedení a nízká cena. K hodnocení vzorku je před případným zaměřením se na buněčné detaily zásadní zejména posouzení vzorku v celém rozsahu při malém, tzv. přehledném zvětšení mikroskopu,“ komentuje A. Ryška.
Co lze na FNAC pozorovat?
A. Ryška dále popisuje cytologický obraz jednotlivých lézí, které lze pomocí FNAC pozorovat. Mezi benigní léze patří hyperplastický uzel strumy, který je tvořen malými i většími folikuly z kohezivních buněk. V hyperplastických uzlech lze pozorovat regresivní změny jako krvácení či jizvení, do obrazu převážně makrofolikulárních uzlů patří řídký koloid na pozadí. V koloidu jsou často siderofágy, tedy makrofágy, které obsahují hemosiderin a dokládají proběhlé krvácení do uzlu. Cytologický obraz De Quiervainovy tyreoiditidy představuje klasický granulomatózní zánět s epiteloidními granulomy a obrovskými mnohojadernými buňkami. U nátěrů z Hashimotovy tyreoiditidy je patrná přítomnost onkocytárně transformovaných folikulárních buněk a kulatobuněčný infiltrát s fragmenty zárodečných center lymfoidní tkáně, početnými lymfocyty a naopak sníženým až zanedbatelným množstvím koloidu. Buňky u Basedowských strum jsou často méně kohezivní a příliš nedrží pohromadě. Obsahují bohatou, rozvlákněnou cytoplazmu s marginálními granulacemi a hojným množstvím drsného endoplazmatického retikula. Jádra jsou vysoce variabilní.
Jak odlišit folikulární adenom a karcinom
Diagnostickou výzvou je cytologické odlišení folikulárního adenomu a karcinomu, které je jen na základě morfologických vlastností nemožné. V mikroskopickém obraze obou lézí dominují rozety s centrálně umístěnými kapičkami koloidu. Odlišit adenom od karcinomu lze jen na základě přítomnosti pouzdra a infiltrace do okolní tkáně, k tomu je samozřejmě nutné histologické vyšetření celého chirurgicky odstraněného uzlu. Naopak poměrně jasný je morfologický obraz papilokarcinomu, který mikroskopicky připomíná plisovanou sukni se zvláštními, velkými jádry typického tvaru typu „Little Orphan Annie Eyes“ (typické prosvětlení jaderného chromatinu připomíná prázdné oči komiksové postavičky), psammomatózní tělíska a často též zahuštěný koloid. Zajímavé přitom je, že pro diagnózu papilokarcinomu není nutná přítomnost papil, diagnostickým znakem jsou právě výše zmíněná jádra.
Anaplastický karcinom tvoří obrovské, nepravidelné, bizarní buňky, medulární karcinom štítné žlázy má velmi variabilní vzhled, který může připomínat lymfom anebo obsahovat vřetenité či dvou‑ a vícejaderné buňky napodobující vzhled sovích očí. Mezi další patologické jednotky, které mohou být při FNAC pozorovány, patří nízce diferencovaný karcinom, maligní lymfom, vzácné nádory SETTLE či CASTLE, případně vzdálené metastázy jiných nádorů.
Kdy hodnotit vzorky z vícero okrsků
V řadě případů však buněčná populace v nátěru vykazuje hraniční vlastnosti a je těžké od sebe jednotlivé léze odlišit. Je třeba připomenout, že nátěry je nutné vždy posuzovat v celkovém kontextu, případně zhodnotit vzorky odebrané z vícero okrsků. „Tento postup je žádoucí i proto, že se v jedné žláze může vyskytovat více patologických jednotek současně. Rizikem je také záměna pouhých degenerativních změn za změny neoplastické. Degenerativní změny mohou připomínat například papilokarcinom či medulární karcinom v důsledku přítomnosti určité variability velikosti a tvaru buněk. I u pouhých hyperplastických uzlů se mohou vyskytovat vakualizovaná jádra, buňky mají objemnou cytoplazmu zejména u pseudocystické transformace uzlů,“ upozorňuje A. Ryška s tím, že u sporných vzorků si lze pomoci doplňkovými metodami, jako např. genetickými testy, které jsou ale v současnosti omezené nízkou specificitou a senzitivitou a mají tak jen doplňkovou vypovídací hodnotu. V minulosti byla hojně využívána také metoda enzymové histochemie, která je ovšem nyní na ústupu.
Klasifikace Bethesda
Unifikaci terminologie FNAC přinesla klasifikace Bethesda, která rozdělila cytologické nálezy do celkem šesti kategorií. Pro klinika se tak otevírá určité zjednodušení situace, kdy je kategorie I. nediagnostická, kategorie II. jasně benigní, kategorie III. potom obsahuje spornou skupinu AUS/FLUS (Atypia of Undetermined Significance/Follicular Lesion of Undetermined Significance) s rizikem malignity mezi pěti a patnácti procenty, IV. zahrnuje folikulární novotvary a riziko malignity zde dosahuje až čtyřiceti procent. Podle novějších studií se ukazuje, že pomocným ukazatelem odlišení maligních folikulárních lézí může být nižší mezibuněčná kohezivita u maligních folikulárních tumorů, ani ta ale nedosahuje dostatečné senzitivity a specificity pro spolehlivé využití. Do kategorie V. spadají nálezy podezřelé z malignity a léze v kategorii VI. jsou jasně maligní. „Klasifikace Bethesda označuje pravděpodobnost malignity léze, sama o sobě ale o směřování pacienta příliš nevypovídá. Terapeutický postup je totiž naprosto odlišný pro různé histologické typy nádoru. Úplně jiný osud a také jinou prognózu bude mít nemocný s papilokarcinomem, jiný s anaplastickým karcinomem, ačkoliv jsou oba zařazeni do Bethesda kategorie VI.,“ vysvětluje A. Ryška.
Papilární mikrokarcinomy se vyskytují až u poloviny populace
Ani přítomnost papilárního karcinomu však nemusí mít zásadní klinický význam, jedná‑li se o velmi malý útvar. Podle pitevních nálezů se totiž ukázalo, že mikrokarcinomy se vyskytují asi u poloviny populace, ale u naprosté většiny jedinců neprogredují a prognóza je u více než 98 procent postižených velmi dobrá. „Bohužel u naprosté minority nemocných dochází k jejich metastazování, kdy může být uzlinová cystická metastáza prvním projevem onemocnění. Známkami potenciálně agresivního biologického chování papilárního mikrokarcinomu jsou zejména multifokalita, prorůstání do okolní tkáně žlázy, lymfatických a krevních cév a vzdálenost méně než 1 mm k pouzdru či dokonce prorůstání do pouzdra. Často se papilární mikrokarcinom projeví až uzlinovou metastázou na krku. Právě tato metastáza může být někdy falešně považována za aberantní štítnou žlázu, která je ale z embryologického hlediska na straně krku prakticky vyloučená,“ komentuje na závěr A. Ryška.
Zdroj: MT