Hlavní příčinou otoků při žilní hypertenzi je poškození kapilár

Přednáška zazněla v rámci satelitního sympozia farmaceutické společnosti Servier.

„Venolymfatické otoky jsou nejčastějším lokálním otokem. Porucha žilního návratu, která je jejich příčinou, ovlivňuje makro‑ i mikrocirkulaci,“ řekla v úvodu. Žilní reflux vede k žilní hypertenzi, remodelaci žilní stěny a poškození žilních chlopní. V žilní stěně vznikají hypertrofické oblasti, dochází ke ztrátě elasticity žilní stěny, přestavbě kolagenu a narušení hladké svaloviny. Klíčové změny se však odehrávají v oblasti žilních chlopní. K jejich destrukci přispívá turbulentní proudění krve způsobující hypertenzi a usazování leukocytů. Tím, jak se žilní hypertenze a usazování leukocytů prohlubuje, dochází k rozvoji chronického zánětu. Tato patologie se přenáší i do mikrocirkulace. Porucha kapilární permeability vede ke vzniku edému i kožních změn a na podkladě chronického zánětu se rozvíjí bércový vřed.

Za vším hledej kapiláru

Kapiláry jsou komunikační jednotkou mezi tepenným a žilním systémem. Uspokojují metabolické nároky orgánů, zajišťují difuzi živin a krevních plynů a vyrovnávají krevní tlak mezi tepnami a žilami. Jejich stěna je tvořena pouze jednou vrstvou endotelových buněk, mezi nimiž jsou póry o velikosti 6 až 8 nm. Kapiláry v celkové délce přibližně 96 000 km a ploše 500 až 1 000 m2 jsou široké přesně tak, aby se do nich vešel jeden erytrocyt. Za fyziologického stavu proudí jedna krevní buňka za druhou a tlak se v kapilárách mění podle Starlingova zákona filtrace a resorpce. Na tepenném konci kapiláry je krevní tlak vždy vyšší a směrem k venóznímu konci se postupně snižuje přechodem živin a krevních plynů do tkání. V krvi obsažené plazmatické bílkoviny se za normálních okolností přes póry nedostanou. Slouží tak k udržení stabilního onkotického tlaku, díky němuž jsou na venózním konci kapiláry nasávány odpadní látky metabolismu zpět do žilního systému. Krev je filtrována z 90 procent krevními a pouze z deseti procent lymfatickými kapilárami. Jakákoli dysbalance v této soustavě vyvolá patologický stav a vznik otoku. Edém, při kterém se v podkoží hromadí voda a proteiny, vzniká v důsledku vzestupu gradientu hydrostatických tlaků na jednom či druhém konci kapiláry (např. žilní hypertenze), poklesu gradientu onkotických tlaků (hypoproteinémie), zvýšení permeability kapilár (zánět, užívání některých léků) a poruchy lymfatické drenáže. Důsledkem žilní hypertenze je flebedém. Zvýšení venulárního tlaku vede k tomu, že se odpadní látky začnou hromadit v intersticiu. V počátcích žilní hypertenze začne více pracovat lymfatický systém, který tekutinu reguluje, ale pokud žilní hypertenze trvá, dojde k jeho přetížení, otok začne přetrvávat a stává se tužším, navíc vzniká zánět. Pokud se přidá i lymfatická složka otoku, hovoříme o flebolymfedému. Ve vyšších stadiích žilního onemocnění dochází k trvalému poškození kapilár. Kapiláry na žilní hypertenzi reagují tím, že se prodlouží a rozšíří, čímž se deformují a vznikají mikrovarixy. Současně se zvýší jejich propustnost a dochází k úniku a hromadění plazmy v podkoží. V důsledku zpomalení toku krve v kapilárách začnou erytrocyty vytvářet mikrotromby. Bílé krvinky snadněji adherují ke kapilárnímu endotelu, degranulují se a uvolňují proteolytické enzymy, jež nepříznivě působí na kožní buňky. V důsledku extravazace erytrocyty uvolňují z hemoglobinu železo, které aktivuje pro kůži rovněž toxické volné radikály. Stálá hypoxie, fibróza a nekróza v určité oblasti vede k trvalým kožním změnám a rozvoji bércového vředu.

Jak si s otoky poradí mikronizovaná purifikovaná flavonoidní frakce (MPFF) diosminu a hesperidinu

„Zabývala jsem se otázkou, zda je možné rozvoji těchto změn zabránit a poškozené kapiláry reparovat. Základem terapie je komprese, která upraví hemodynamiku a odstraní žilní přetlak. Ale má smysl nasazovat venofarmakum?“ zeptala se MUDr. Černohorská. V minulém roce se objevila studie, jejíž autorkou je dr. E. Bouskela, sledující 198 žen s již poškozenou mikrocirkulací. Cílem studie bylo prokázat, zda podávání mikronizované purifikované flavonoidní frakce (MPFF) diosminu a hesperidinu (Detralex) ovlivní reparaci kapilár. Studie hodnotila změny na kapilárách na základě měření dermální papily, výběžku druhé vrstvy dermis do první vrstvy epidermis. Měřil se průměr kapiláry, dermální papily a kapilárního vřeténka, dále funkční kapilární denzita. Také byly sledovány koncentrace biologických markerů. Prvním z těchto markerů byl inhibitor tkáňového aktivátoru plazminogenu 1 (PAI‑1), který se zvýšeně uvolňuje při výskytu trombózy. PAI‑1 blokuje aktivaci plazminogenu na plazmin štěpící fibrin na menší, snadno vstřebatelné proteiny. V kapilárách vlivem PAI‑1 nedochází k fibrinolýze a vytvářejí se fibrinové manžety způsobující hypoxii a poškození tkáně. Druhým markerem jsou selektiny sP a sL, adhezivní molekuly přítomné na všech leukocytech. Při jejich zvýšených koncentracích dochází ke snadnější adhezi leukocytů na kapilární endotel. „Dvojitě zaslepená studie prokázala, že po čtyřměsíčním podávání MPFF diosminu a hesperidinu došlo ke snížení koncentrací PAI‑1 i selektinů sP a sL a současně došlo k úpravě sledovaných strukturálních změn v kapilárách. Studie tedy prokázala, že podávání MPFF má smysl i v případě, že pacient má již trofické změny na kůži, otok nebo ulceraci. Tento lék zlepšuje výživu tkáně, snižuje žilní tlak, snižuje průměr dermální papily, což je ukazatel antiedematózního účinku. Má také fibrinolytický a protizánětlivý efekt, působí na lymfatický systém, snižuje otok a bolestivost.

„Na závěr bych ráda připomněla studii EDET MUDr. Zuzany Navrátilové, Ph.D., z roku 2009, která zjišťovala klinické důsledky užívání MPFF diosminu a hesperidinu u 215 nemocných s projevy venolymfodynamické insuficience po dobu šesti měsíců. Ve studii byla objektivně a statisticky významně zjištěna průměrná redukce obvodu kotníku o 1,1 cm a redukce objemu bérce průměrně o 121 cm³.

Dále vás upozorním na metaanalýzu studií (Allert FA) z let 1975 až 2009 srovnávající účinky hlavních venoaktivně působících účinných látek na maleolární otok žilního původu. Prokázala, že nejúčinnějším antiedematózním venofarmakem je MPFF diosminu a hesperidinu. Proto má právě toto venofarmakum jako jediné nejvyšší stupeň doporučení 1 v aktuálních doporučených postupech pro léčbu všech stadií chronického žilního onemocnění, včetně stadia žilních otoků,“ shrnula MUDr. Černohorská.

Zdroj: MT