Historický milník v léčbě diabetu 1. typu

Léčbu diabetu 1. typu ovlivnily v poslední době hned dvě přelomové události. Tou první byly výsledky unikátní české klinické studie COMISAIR, které přispěly k zavedení úhrady pro senzory nejen v ČR, ale i v zahraničí. Tou druhou je možnost zavedení moderního implantabilního podkožního glykemického senzoru, který zásadním způsobem zlepšuje život pacientů s diabetem 1. typu a neomezuje je již v žádné činnosti. Jako první pracoviště v České republice jej nabízí Všeobecná fakultní nemocnice v Praze.

Za možností získat nový typ senzoru stojí unikátní česká klinická studie COMISAIR, ve které lékaři VFN porovnávali efektivitu glykemických senzorů u pacientů s inzulinovou pumpou a inzulinovými pery. V dlouhodobé studii byly porovnávány čtyři léčebné strategie diabetu 1. typu (inzulinové pero + glukometr, inzulinová pumpa + glukometr, inzulinové pero + senzory, inzulinová pumpa + senzory). Hlavním cílem studie pak bylo určit, která z nich je pro pacienty nejvýhodnější. I když byl používán starší typ senzorů, výsledky studie lze převést i na ty moderní.

Dosavadní běžné senzory se skládají z vnější a vnitřní části, musejí být částečně fi xovány na kůži a koncentraci glukózy v podkoží měří jen jeden až dva týdny. Pak je nutná výměna. Novinkou je dlouhodobý senzor (dlouhý okolo 2 cm s tloušťkou 2–3 mm), který se implantuje do podkoží horní končetiny. Jde o miniinvazivní výkon, pro jehož provedení není např. potřeba vysazení antikoagulancií. K senzoru je připojena miniaturní vysílačka, která zaznamenává a přenáší veškeré údaje do mobilního telefonu pacienta. Nové glykemické senzory se na rozdíl od těch předchozích mění až po šesti měsících, nebrání při sportu a ocení je i pacienti s alergií na náplasti. Neustále monitorují hodnoty glukózy a pomocí mobilu i alarmu dávají pacientovi šanci, aby na případné nebezpečí včas reagoval.

„Zavedení implantabilních glykemických senzorů představuje v léčbě diabetu obrovský posun. Po objevení inzulinu a zavedení glukometrů v sedmdesátých letech se jedná fakticky o třetí historický milník. Na rozdíl od glukometru kontrolují senzory hodnoty glykémie nepřetržitě a díky integrovaným vibračním alarmům varují pacienta například před blížící se hypoglykémií. Je mi ctí, že se naše nemocnice zařadila mezi první pracoviště v Evropě a vůbec první v České republice, které může pacientům nový typ senzorů nabídnout,“ uvedl ředitel Všeobecné fakultní nemocnice v Praze (VFN) prof. MUDr. David Feltl, Ph.D., MBA, podle něhož je misí VFN řešení nejtěžších úkolů současné medicíny, což se daří právě v oblasti diabetologie, kde zejména III. interní klinika VFN přináší přelomové výsledky.

Dostupná, efektivnější a méně nákladná léčba

„Prostřednictvím aplikace na mobilu se pacientovi po celý den ukazuje, jestli koncentrace krevního cukru stoupá, nebo klesá. Nový typ senzoru je navíc diskrétnější a díky integrovanému vibračnímu alarmu, jenž včas varuje před blížící se hypoglykémií, je vhodný i pro pacienty, kteří nedokážou riziko nebezpečí rozpoznat, a to nejen ve spánku. Glykémie se totiž může rychle změnit i v několika minutách,“ přiblížil funkci senzorů MUDr. Jan Šoupal, Ph.D., člen výboru České diabetologické společnosti, diabetolog III. interní kliniky 1. lékařské fakulty UK a VFN v Praze a autor samotné studie.

Jak připomněl, glykemické senzory nyní užívají zejména pacienti s diabetem 1. typu, u nichž nemoc vyvolává chybná reakce imunity. Diabetes 1. typu je nejčastějším typem diabetu u dětských pacientů a adolescentů. Jeho jedinou možnou léčbou je léčba inzulinem. Pro základní charakteristiku tohoto typu diabetu platí, že jde o velmi labilní onemocnění, dochází tedy k velmi rychlým a výrazným pohybům glykemických hodnot. Proto glukózové senzory, které nastavují jakési mantinely, fungují právě u tohoto typu diabetu. „Pro úspěšnou léčbu diabetu 1. typu potřebujeme dvě základní podmínky. První z nich jsou přesné způsoby aplikace inzulinu, což dnes může pacient činit prostřednictvím inzulinových per nebo inzulinové pumpy. Druhou podmínkou jsou přesné způsoby monitorace, kdy si může monitorovat glykémii pomocí glukometru nebo pomocí glukózového senzoru. Zatímco starší klasický transdermální senzor je třeba měnit po sedmi dnech až dvou týdnech, nový implantabilní typ se mění až po půl roce,“ připomněl přednosti moderních senzorů MUDr. Šoupal s tím, že počet pacientů s diabetem 1. typu stále mírně narůstá a v současnosti je v České republice odhadován až na zhruba šedesát tisíc. Právě pro tyto pacienty představují moderní senzory šanci na normální život bez omezení.

Význam studie COMISAIR

Výsledky celosvětově nejdelší studie s glukózovými senzory prezentovali čeští lékaři na velkých zahraničních konferencích a v zahraničních médiích. Studie byla publikována i v prestižním a nejcitovanějším americkém časopise, který se zabývá problematikou diabetu, Diabetes Care. Výsledky práce také významně přispěly k zavedení úhrady pro senzory v České republice i v zahraničí, včetně USA. Od 1. prosince 2019 je v ČR plně hradí zdravotní pojišťovny. Lékaři tak mohli začít pacientům předepisovat efektivnější a méně nákladnou kombinaci per a glykemických senzorů namísto léčby pumpou bez senzorů. Příkladem je český registr dětských pacientů s diabetem, podle kterého došlo po zavedení senzorů k meziročnímu poklesu předpisu pump o zhruba třicet procent.

Přitom ještě v době zahájení studie (2013) bylo použití senzorů v kombinaci s pery považováno za neefektivní, senzory se používaly velmi málo, a pokud, tak pouze v kombinaci s pumpou. Navíc nebyly hrazeny zdravotními pojišťovnami. Obvyklým postupem při neuspokojivých výsledcích léčby tehdy bylo doporučení zahájit léčbu inzulinovou pumpou (bez senzoru), kterou ale zejména dospělí pacienti často odmítali.

Výsledky léčby diabetu se hodnotí např. pomocí glykovaného hemoglobinu, udávajícího průměrnou glykémii za období např. dvou až tří měsíců. „Pacienti léčení ve studii pery a glukometrem se v průběhu tří let trvání studie prakticky nezlepšili, přestože na začátku měli čtyřdenní edukační pobyt. Obdobně tomu bylo i u pacientů s pumpou a glukometrem. U těch sice zpočátku došlo ke zlepšení, ale poté léčba selhávala. I u diabetu, stejně jako u jiných chronických onemocnění, která se stávají po určité době na léčbu rezistentními, totiž léčba často selhává. Právě proto je třeba dlouhodobých studií k prokázání dlouhodobé efektivity dané terapie. Jak ale studie ukázala, skupina pacientů léčených pery a senzory se zlepšila velmi významně. Ke zlepšení došlo i u pacientů v poslední skupině používajících pumpy a senzory. Rozdíly mezi dvěma posledními skupinami byly naprosto minimální. Ze studie tedy jednoznačně vyplývá, že rozhodující pro pacienta není způsob aplikace inzulinu, ale způsob monitorace glukózy, což jsme do té doby nevěděli,“ vysvětluje zásadní výsledky studie MUDr. Šoupal.

Zároveň se potvrdilo, že zlepšení pacientů používajících glukózové senzory je dlouhodobé. K tomu, aby bylo možno předejít závažným diabetickým komplikacím, musí být pacient dlouhodobě uspokojivě kompenzován, jinak taková léčba není dostatečně efektivní. V klinické studii došlo k velmi významnému snížení hyperglykémie a zároveň i ke snížení výskytu hypoglykémie, a tudíž ke snížení lability diabetu.

Studie COMISAIR tak změnila současnou klinickou praxi. Zatímco dříve lékaři při neúspěšné léčbě mohli pacientům doporučit léčbu inzulinovou pumpou, kterou však řada léčených odmítala, dnešní postup se zásadně liší. Lékaři by podle MUDr. Šoupala měli svým pacientům s diabetem 1. typu doporučovat léčbu glukózovými senzory, které se dnes staly standardem péče. Lze je pak kombinovat s pery nebo pumpou. Změna přístupu v léčbě znamená pro pacienty o celých 50 procent nižší riziko komplikací, např. diabetické nohy nebo diabetického poškození zraku či ledvin. Takovéto komplikace nejen život komplikují, ale zároveň jej i o mnoho let zkracují.

Zdroj: MT