Hemodialyzační léčba je stále účinnější
V České republice je více než 7 500 pacientů závislých na dialyzační léčbě. Péči jim poskytuje zhruba stovka dialyzačních středisek. Celkem 24 z nich má pod svými křídly lídr na trhu a významný inovátor v oblasti dialyzačních technologií, společnost Fresenius Medical Care. Právě ta uspořádala ve dnech 21. až 22. října 2016 pro nefrology, vrchní a staniční sestry z nefrologických středisek po celé republice sympozium s názvem Moderní léčba selhání ledvin. Jeho cílem bylo ukázat, kam se dialyzační léčba posouvá a jaké jsou hlavní cíle efektivní a bezpečné léčby pacientů s ledvinným selháním.
Pro pacienty s chronickým ledvinným selháním dnes existuje celá škála možných náhrad funkce ledvin. Nestačí ji však co nejlépe napodobit, musejí se také léčit všechna přidružená onemocnění, a to nelze bez těsné spolupráce s diabetologem, kardiologem, praktickým lékařem a lékaři dalších odborností. Jedině tak je možné provést pacienta, který je velmi křehký a zranitelný, co nejbezpečněji jeho každodenním životem a zabránit závažným komplikacím. Do východočeské Seče se sjely desítky odborníků, aby si vyslechly přednášky našich i světových kapacit nejen z oboru nefrologie. Moderování sympozia se ujali doc. Ing. František Lopot, CSc., z Interního oddělení Strahov Všeobecné fakultní nemocnice v Praze a primář dialyzačního střediska NephroCare v Praze 4‑Krči MUDr. Petr Táborský.
Úvodní přednášky se zhostil prof. MUDr. Jan Bureš, CSc., FCMA, vedoucí Katedry interních oborů a vedoucí Subkatedry gastroenterologie LF UK a FN Hradec Králové. Hovořil o změnách bakteriálního složení trávicího ústrojí u pacientů s chronickým ledvinným selháním. Zdůraznil úlohu mikrobiomu gastrointestinálního traktu, který byl donedávna tak trochu zapomenutým orgánem. Jeho význam je však značný, bylo v něm identifikováno velké množství substrátů pro různé metabolické aktivity. Dnes je již možné pomocí hmotnostní spektrometrie druhově identifikovat mikroorganismy obsažené ve střevě a lze také pomocí genetické analýzy určit detailní bakteriální profil člověka. Střevní mikrobiom má mnoho důležitých funkcí – zajišťuje integritu gastrointestinálního traktu, má řadu metabolických a imunologických účinků. U pacientů s chronickou renální insuficiencí se setkáváme s mnoha gastrointestinálními poruchami, které jsou jak funkční, tak morfologické, a dominantně se týkají právě změny mikrobiálního prostředí. K dysbióze dochází již v tenkém střevě, což vede k funkčním obtížím. U poloviny pacientů lze nalézt střevní dysmotilitu a u třetiny syndrom bakteriálního přerůstání. U tlustého střeva pak převládají uremická kolitida, ischemická kolitida, může se vyskytnout i spontánní perforace tračníku nebo akutní nekróza tlustého střeva.
Ze zahraničí přijal pozvání španělský nefrolog a vědec dr. Francisco Maduell z univerzity v Barceloně, aby přednesl své klinické zkušenosti s vysokoobjemovou online hemodiafitrací. Nové přístupy v dialyzační léčbě mají několik důležitých cílů, a těch lze dosáhnout pouze s použitím nejmodernějších technologií a postupů. Doktor Maduell ve svém příspěvku velmi komplexně rozebral současné léčebné přístupy. Doložil je velkým množstvím studií a analýz, jak pomocí vysokoobjemové online hemodiafitrace dochází v porovnání s klasickou hemodialýzou k lepšímu očištění krve od uremických toxinů a větších molekul a jak se díky této metodě zlepšuje přežití dialyzovaných pacientů.
O nové modalitě léčby nazvané Mixed HDF (mixdiluce) hovořil ve svém příspěvku primář kladenského dialyzačního střediska NephroCare MUDr. Pavel Konopásek. Kombinací prediluce a postdiluce lze dosáhnout maxima možné substituce/ultrafiltrace po celou dobu dialyzačního výkonu, a tím efektivitu očišťování krve značně zvýšit. Jak ukázala tzv. katalánská studie, jejímž hlavním autorem byl již zmíněný dr. Francisco Maduell, právě velikost dosaženého konvektivního objemu (množství dialyzačního roztoku, který je přidán k promývané krvi) hraje významnou roli ve snižování rizika kardiovaskulárních komplikací a úmrtnosti chronicky dialyzovaných pacientů. Sám doktor Maduell ve svém příspěvku zmínil další studie, které roli vysokého konvektivního objemu zkoumaly.
Primář Konopásek aplikuje Mixed HDF od roku 2015. Podle jeho sdělení je metoda pacienty velmi dobře snášena a pro ošetřující personál neznamená žádnou vyšší zátěž. Pouze dva pacienti z deseti nevnímali žádnou změnu, ti ostatní měli pozitivní efekty v podobě buď menší únavy a vyšší výkonnosti, nebo se po Mixed HDF cítili lépe. „Metoda může být s výhodou využita především u pacientů s vysokým hematokritem a u pacientů, kteří netolerují vyšší ultrafiltrace,“ uvedl ve své přednášce MUDr. Konopásek.
Druhý blok prvního dne sympozia byl věnován domácím terapiím. Nová forma domácí dialyzační terapie, tzv. domácí hemodialýza (HHD), pomalu, ale jistě dobývá domácnosti českých pacientů s ledvinným selháním. Léčit touto metodou se v novodobé historii mohli pacienti začít počátkem roku 2016, a to díky nově zavedené úhradě výkonu českými zdravotními pojišťovnami, ke které došlo v roce 2015. První pacienti prošli náročným školením a přítomní nefrologové se mohli z úst jednoho z nich seznámit s praktickými zkušenostmi, pozitivy i úskalími této nové a jistě revoluční terapie. Mít doma přístroj, sám se na něj bezpečně připojit, umět řešit alarmové situace a vzít na sebe veškerou zodpovědnost, to vyžaduje opravdu velkou odvahu. A pan Miloš Dušek z Krásné Lípy je velký bojovník. I přes závažné původní onemocnění byl průkopníkem v zavedení domácí hemodialýzy v České republice. Na svůj domácí dialyzační přístroj nedá dopustit. Přináší mu totiž to nejdůležitější – svobodu. „Domácí dialýza mi vrátila nezávislost – miluji sport, jezdím na běžkách, na kole a mám rád přírodu. Díky HHD si všechno toto mohu opět dopřát,“ říká pan Dušek. Ještě do větších extrémů jde další z účastníků sympozia – fyzik podílející se na vývoji nových dialyzačních přístrojů ve společnosti Fresenius Medical Care dr. Pascal Kopperschmidt z Německa, který je na domácí dialýze již od roku 2001 a s dialyzačním přístrojem v karavanu cestuje po celé Evropě. „Proč domácí hemodialýza? Už nemusím brát téměř žádné léky, nemám žádná dietní omezení, získal jsem mnohem více času, umožnila mi návrat ke sportovním aktivitám a netrpím žádnými přidruženými symptomy,“ říká dr. Kopperschmidt.
O své praktické zkušenosti s péčí o pacienta na HHD se podělil primář děčínského dialyzačního střediska MUDr. Martin Ullrych, který popsal celý proces zavedení prvního pacienta na domácí hemodialýzu. Lékařská ředitelka NephroCare MUDr. Michaela Ságová vysvětlila ve své přednášce princip a varianty domácích režimů, které jsou v zásadě tři. První z nich se příliš neliší od toho na středisku, tedy dialýza 3× týdně na 4–5 hodin. Další dvě možnosti již patří do tzv. intenzifikovaných režimů, kdy se pacient dialyzuje buď každý den cca 2–3 hodiny, anebo se dialyzuje v noci, nejčastěji obden. Intenzifikované režimy slibují lepší výsledky léčby, méně komplikací a především zlepšení přežívání pacientů, které je shodné jako v případě transplantace z kadaverózního dárce. Také dr. Kopperschmidt se doma dialyzuje každou druhou noc 7 až 9 hodin a zjistil, že právě tento intenzivní způsob dialýzy mu přináší velké množství zdravotních benefitů.
Další domácí metodou, která se neustále zdokonaluje, je peritoneální dialýza. Nová modifikace stávajících režimů, tzv. adaptovaná automatizovaná peritoneální dialýza (aAPD), nabízí signifikantně vyšší clearance urey, kreatininu a fosforu. Jak ve svém příspěvku zdůraznila MUDr. Magdalena Dušejovská z dialyzačního střediska Nephrocare v Praze‑Královských Vinohradech, nejcennější je na nové modifikaci především možnost individualizovat dialyzační předpis, oddělit část ultrafiltrační od clearancové, a tím maximalizovat obě složky tohoto procesu. S nastavením správných parametrů léčby nám pomůže praktický průvodce terapií, který umožní lékařům nastavit co nejoptimálnější terapii podle zcela individuální propustnosti peritonea u každého pacienta. Vyzdvihla také lepší kontrolu sodíku a s tím související lepší kontrolu krevního tlaku, kterou metoda přináší.
Druhý den sympozia uvedl svým příspěvkem na téma „Transplantace ledviny – co je dnes možné?“ prof. MUDr. Ondřej Viklický, CSc., z pražského IKEM. Česká republika patří v oblasti transplantací ke světové špičce. Profesor Viklický se ve svém příspěvku věnoval novým programům, díky nimž se výrazně zvyšuje dostupnost orgánů, a tím i počet realizovaných transplantací. Je to program párové výměny ledvin nebo tzv. řetězová transplantace, kdy lze propojením více příjemců a dárců optimalizovat budoucí toleranci orgánu příjemcem. Na závěr popsal metody, kterými se dá ovlivnit senzitizace transplantovaného – pomáhají zde technologie Fresenius Medical Care pro metody zvané imunoadsorpce. Jedná se vlastně také o extrakorporální hemoeliminační metody, kdy jsou z krve pomocí speciálních adsorberů vychytávány nežádoucí protilátky a imunokomplexy.
Druhý den sympozia zcela ovládlo téma, které je pro kvalitu dialyzační péče nesmírně důležité, a tím je nutrice. Zazněly zde příspěvky o tom, jak je možné střeva dialyzovaného uchovat zdravá. Jak sdělila MUDr. Michaela Ságová: „Nesmíme při péči o dialyzovaného zapomínat na kondici jeho střev, která mohou být zdrojem uremických toxinů. Vlivem chronického onemocnění ledvin se funkce střev může zhoršovat, jejich sliznice je narušena a bakteriální mikroflóra se mění.“ Důvodem jsou především dietní omezení při ledvinové dietě (málo vlákniny, podávání vazačů kalia a fosforu) a některé další vlivy. Pomoci mohou probiotika, prebiotika a synbiotika, perorální adsorbenty i zvýšení obsahu vlákniny v potravě.
Hlavní sestra NephroCare Mgr. Ivana Lupoměská představila program NephroCare na zlepšení stavu výživy dialyzovaných pacientů. Dialyzovaní pacienti jsou velmi náchylní k malnutrici. Mají náročnou dietu většina též nejrůznější psychické problémy související s těžkým základním onemocněním. Dialyzovaní často trpí nechutenstvím a jejich motivace k dodržování výživových doporučení bývá nízká. Pro boj s chronickou chorobou je však bezpodmínečně nutný co nejlepší stav výživy.
Primář dialyzačního střediska NephroCare v Praze 4‑Krči MUDr. Petr Táborský se dlouhodobě zabývá důsledky hyperfosfatémie pro lidský organismus. Ve svém příspěvku s názvem „Nebezpečí fosforu – jaký je jeho skutečný obsah v potravinách?“ zmínil, že nízké koncentrace fosforu v krvi souvisejí s dlouhověkostí a naopak, vysoké koncentrace vedou k poškození zdraví, například ke kalcifikacím v cévách. Ve spolupráci s VŠCHT Praha doktor Táborský analyzoval velké množství potravin z hlediska obsahu fosfátů a přinesl varovné informace. „Většina průmyslově vyráběných potravin, jako například uzeniny a mléčné výrobky, totiž obsahuje značné množství fosfátů, které do nich výrobci přidávají pro jejich antioxidační, zahušťující, emulgační a stabilizující vlastnosti,“ uvádí MUDr. Táborský. Řešením je preferovat suroviny před hotovými průmyslovými produkty.
Na příspěvek primáře Táborského navázali další dva řečníci – MUDr. František Švára z Interního oddělení Strahov Všeobecné fakultní nemocnice v Praze a MUDr. Tomáš Packa ze společnosti Fresenius Medical Care, kteří se věnovali vazačům fosfátů. Tyto léky pomáhají dialyzovaným udržet fosfatémii na požadované úrovni. Vazače působí v tlustém střevě, kde z trávené potravy vyvazují fosfáty. Ty pak společně s vazači odcházejí stolicí. Pro pacienty to však doposud znamenalo užívat větší množství tablet v průběhu jídla. Tomáš Packa v této souvislosti představil přípravek Velphoro, který nabízí větší účinnost při menším počtu tablet, což může compliance pacienta výrazně zlepšit.
Sympozium Moderní Léčba selhání ledvin ukázalo, jak široká je oblast péče o pacienty s ledvinným selháním a jak komplexní vyžaduje přístup. Díky pokrokům, které přináší výzkum a inovace společnosti Fresenius Medical Care, se daří prodlužovat a zkvalitňovat život dialyzovaným a transplantovaným pacientům nejen u nás, ale i na celém světě.
Zdroj: MT