Gravidita u revmatických pacientek

Jednotlivé přednášky zahrnovaly všechny důležité etapy od předkoncepčního období přes průběh gravidity a rizika s ní spojená u jednotlivých revmatických chorob až po období laktace.

Velmi důležitá je zde dlouhodobá příprava na graviditu, kde k nejdůležitějším momentům předkoncepčního období patří právě její řádné plánování. Jak ve své přednášce uvedla MUDr. Dana Tegzová z Revmatologického ústavu v Praze a 1. LF UK Praha, součástí plánování je kompletní gynekologicko‑porodnická anamnéza, monitoring přítomných komorbidit (DM, hypertenze) či aktivita nemoci (poslední flare, orgánové poškození). V úvahu je třeba vzít i přítomné kontraindikace gravidity a očekávaná rizika komplikací gravidity, s čímž souvisí i zhodnocení terapie, tedy léky užité šest až dvanáct měsíců před koncepcí.

K rizikovým faktorům komplikací gravidity patří expozice teratogenům (šest až dvanáct měsíců před koncepcí), problémy předcházející graviditě, zejména preeklampsie. Rizikovým faktorem je v tomto případě věk nad 40 let, výskyt preeklampsie v rodině, mnohočetné těhotenství, diabetes, obezita, hypertenze či např. aktivita SLE. K dalším rizikovým faktorům komplikací gravidity patří předcházející TEN během šesti měsíců, chronická nefropatie, autoprotilátková patologie s možností vyvolání specifických komplikací a v neposlední řadě specifická rizika jednotlivých nemocí.

Průběh revmatické nemoci v graviditě

Jednotlivé revmatické nemoci probíhají v období gravidity různě. Systémový lupus erythematodes je příkladem nepříznivého průběhu. Riziko pro matku spočívá ve vyšším riziku flaru (21–60 %), je zde ale i riziko lupusové nefritidy, hypertenze, preeklampsie či těhotenského DM. Rizikem pro dítě je toxický vliv medikace při nutnosti intenzivní terapie matky a možné vrozené poruchy, častější jsou zde i úmrtí. Gravidita se nedoporučuje v případě závažné PAH, plicní intersticiální nemoci, srdečního selhání, iktu, závažného relapsu do šesti měsíců před koncepcí.

Revmatoidní artritida (RA) naopak probíhá příznivěji. Typickým rysem této diagnózy je, že u 60–90 procent pacientek dojde ke zlepšení onemocnění, hlavně v 1. trimestru, avšak jak MUDr. Tegzová upozorňuje, po porodu dochází v 70–90 procentech k flaru, možný je i výskyt preeklampsie, častější SC a nízká porodní hmotnost. Spondylartritidy (SpA) jsou typické častějším SC z důvodu pokračující aktivity nemoci. U vaskulitid hrozí předčasný porod, růstová retardace, nízká porodní hmotnost, hypertenze či srdeční selhání. I systémová skleróza má riziko častějšího předčasného porodu, růstové retardace a nízké porodní hmotnosti.

Velkým problémem je riziko antifosfolipidového syndromu (APS). Patologické stavy spojené s graviditou jsou hlavní součástí kritérií tohoto syndromu. Rizikem pro graviditu je zde tromboembolická příhoda u matky, ale zejména recidivující ztráta plodu nebo úmrtí plodu. Zvýšené je i riziko hypertenze, preeklampsie, předčasného porodu či poruchy růstu plodu. Dalším velkým rizikem je lupus neonatorum, pasivně získané autoimunitní onemocnění, důsledek transplacentárně přenesených protilátek anti‑Ro a anti‑La, vznikající již v 11. týdnu. Projevy jsou kožní, jaterní nebo hematologické. Velkým problémem je zde kongenitální AV blokáda. Např. americký registr pro lupus neonatorum eviduje od roku 2007 celkem 321 pacientek a 500 dětí s tímto onemocněním. V případě dětí jich 61 procent má srdeční blokádu, 27 procent jen kožní projevy. Kongenitální AV blokáda je výhradně asociována s pozitivitou Ro a La u matky, přičemž riziko vzniku v další graviditě může být až desetkrát vyšší. K vývoji dochází před 30. týdnem a je zde významná perinatální mortalita (20 %). Více než 65 procent přeživších novorozenců s AVB je odkázáno na trvalou kardiostimulaci.

K absolutním kontraindikacím gravidity u zánětlivých a revmatických chorob patří závažné orgánové poškození, plicní hypertenze, restrikční plicní choroba, srdeční selhání, chronická nefropatie, závažné komplikace v minulé graviditě nebo závažná preeklampsie. Mezi relativní kontraindikace patří zejména CMP během posledních šesti měsíců, závažný relaps nemoci v posledním půl roce a léčba teratogeny v posledních šesti měsících.

Doporučení pro graviditu u revmatických chorob

Jak MUDr. Tegzová shrnula, nezbytná je zde vedle plánování i spolupráce a informovanost pacienta. V rámci plánování je třeba zhodnotit porodnickou i revmatologickou anamnézu a současný stav léčby, komorbidity a eventuálně kontraindikace gravidity. Vždy je nezbytné vyhodnotit individuální rizikové faktory. Vhodné je dosažení co nejlepší kontroly nemoci s cílem dosáhnout remise před koncepcí, zejména u SLE. Pacientky s vysokým rizikem a RA a SpA s aktivitou a potřebnou GK nebo BT mají být hodnoceny jako skupina vysoce rizikové gravidity. Léčbu je třeba zhodnotit z hlediska efektivity a bezpečnosti, v případě komplikací je nezbytný individuální přístup a léčba. Za nezbytnou lékařka označila spolupráci mezi specialisty, zejména revmatologem, porodníkem, hematologem a nefrologem. „Zánětlivé a autoimunitní choroby nejsou kontraindikací ke kojení. Po ukončení gravidity je nutný rychlý terapeutický zásah v případě faktorů špatné prognózy nemoci. Poporodní péče o novorozence nevyžaduje žádnou speciální péči vyjma případů matky s pozitivitou anti‑Ro/anti‑La, s anamnézou biologické terapie matky nebo v případě nízké porodní hmotnosti,“ uzavřela lékařka.

Zdroj: MT